从新冠肺炎疫情论医疗保障制度在应对重大突发公共卫生事件的作用、问题及对策

2020-12-23葛万雄李婉秋张元园秦桂秀

世界最新医学信息文摘 2020年70期

葛万雄，李婉秋，张元园，秦桂秀

(广西医科大学人文与社会科学学院，广西南宁)

0 引言

作为新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发性公共卫生事件，新冠肺炎疫情不仅严重影响了人们的正常生活和社会的良好运行，更是对党领导下的各级政府的应急处理能力和社会治理水平的一次严峻考验。在党中央集中统一领导与国家最高决策层果断的战略决策下，当前国内疫情防控形势进一步巩固，防控工作从应急状态转为常态化。疫情期间，医疗保障制度充分发挥了“定心丸”和“稳定器”的作用，但同时也存在一些问题需要改进，例如应急医疗保障机制不健全、分级诊疗机制未发挥作用和慈善组织管理不规范。

1 新型冠状病毒肺炎的概念及国内现状

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引发的炎症，主要表现为发热，乏力，咳嗽或者是呼吸困难等，传染性非常强，以呼吸道飞沫传播和直接接触传播为主，人群普遍具有易感性[1]。

自2019年12月下旬开始，我国湖北省武汉市接连出现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，并迅速蔓延到我国其他地区。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”，即“2019年冠状病毒疾病(coronavirusdisease2019)”[1]。根据国家卫健委公布的数据，截至5月18日24时，我国累计治愈出院病例78241例，累计死亡病例4634例，累计报告确诊病例82960例[2]。当前，我国疫情防控工作已进入常态化阶段，各行各业正在加速恢复正常生产。

2 新冠肺炎疫情中医疗保障发挥的作用

2.1 两个确保

2020年1月22日，国家医保局、财政部发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》，提到疫情期间采取医疗费用和医保资金“两个确保”政策，即确保患者救治得到保障，确保收治医院救治工作顺利进行。紧接着，1月27日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，要求疑似患者、确诊患者异地就医的医疗费用自付部分纳入“两个确保”政策，并确保确诊或疑似异地就医患者先行救治。从两个通知的内容可以看出，“两个确保”政策不仅有效解决了确诊和疑似患者在就医费用方面可能存在的顾虑，也为疫情前线的医疗机构在医疗费用结算方面提供了稳定保障，一定程度上消除了群众对不断蔓延的疫情所造成的恐慌情绪。

2.2 五个办

2020年2月2日，国家医保局出台了《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，针对当前疫情防控特殊时期的医保经办工作提出五项具体实施要求：一是推行线上办理等非接触式办理方式，即“不见面办”。二是开通医疗机构协议管理、定点确立等“绿色通道”，即“及时办”。三是实行慢性病“长处方”报销政策，即“便民办”。四是放宽受疫情影响的医疗保障相关业务办理时限，即“延期办”。五是做好医保经办场地防护工作，即“放心办”。在疫情防控的紧张形势下，为切实做好这一特殊时期的医疗保障经办服务，医保部门因时制宜，积极转变服务机制，细化经办举措，明确办事流程，减少工作环节，创新服务模式，优化结算方式，提高疫情救治保障政策执行效率，确保医保经办服务工作平稳开展。

2.3 阶段性减征收职工医保费

2020年2月21日，国家医保局会同财政部和税务总局出台了《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》，提出五条具体政策举措：一是自2020年2月起，减半征收职工医保单位缴费部分，减征期限不超过5个月；二是根据统筹基金累计结存可支付月数情况，可支付月数大于6个月的统筹地区，可实施减征；可支付月数小于6个月但确有必要减征的统筹地区，由各省自行统筹安排。缓缴政策可继续执行，缓缴期限原则上不超过6个月，缓缴期间免收滞纳金。三是持续完善经办管理服务，做到参保人享受当期待遇不受待遇支付，实施减征和缓缴影响。四是加强基金管理，做好统计监测，跟踪分析基金运行情况，有效管控制度运行风险，保证基金收支中长期平衡。此项举措为支持企业的复工复产，切实减轻企业的负担发挥重要作用。

2.4 “互联网+”医保服务

2020年2月28日，国家医保局联合国家卫健委印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，提出具备“互联网+”诊疗资质的医保定点医疗机构与医保经办机构签订协议后，可将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务，符合规定的“互联网+”医疗服务、在线处方药费等可在线医保结算。不断提升信息化水平，使用医保电子凭证办理互联网医保服务。加强“互联网+”医疗服务的医保基金监管，做好“互联网+”医保服务政策宣传与推广。可以说，开展“互联网+”医保服务则是对“五个办”措施的升级版，结合疫情防控大局，以群众实际就医需求和突出问题为导向，既为医保病人就医购药提供了便利，同时有效减少聚集和交叉感染风险。

3 新冠肺炎疫情中医疗保障存在的问题

3.1 应急医疗保障机制不健全

我国已建立世界范围内规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险参保人数已突破13.5亿，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖[3]。但是，现有医疗保障制度明显不适应重大突发公共卫生事件所产生的应急医疗需要。

此次疫情中，针对新冠肺炎患者及疑似患者的医疗费用而制定的保障政策的出台，具有被动性、特殊性与临时性等特点。由此，在武汉疫情爆发初期，甚至存在少数确诊新冠肺炎的患者因无法承担高昂的医疗费用而选择放弃治疗，最后随着病情持续加重而离开人世。同时，由于各地区医疗保障领域发展的不平衡不充分，可能存在不同地区的医保临时性政策的落实遇到困难。另外，在疫情防控常态化的背景下，部分家庭经济困难、已治愈出院的新冠肺炎确诊患者，其康复期间所产生的的医疗费用是否会造成过高的家庭医疗负担，这也是值得关注的。

3.2 分级诊疗机制未发挥作用

虽然我国分级诊疗制度已推行数年，但分级诊疗效果未达到预期效果，“三医联动”不强、双向转诊与上下联动效果不明显以及基层医疗机构服务能力不强等主要问题仍未解决[4]。

由于疫情下分级诊疗制度未能有效应有的作用，面对疫情初期爆发式增长的发热患者，武汉市提供救治的医院超负荷运行，即使军队及各省援鄂医疗队的到来，仍然无法短时间内提供足够的救治服务，致使患者交叉感染和医护人员高感染率等问题发生。截至2020年2月11日，武汉市医务人员受新冠肺炎感染并确诊的病例数占全国医务人员确诊总数的64%[5]。另外，因为大医院人满为患，患有其他疾病的非新冠肺炎患者的常规就医需求得不到满足。

3.3 慈善组织管理不规范

2020年3月5日出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。慈善捐赠在医疗保障制度体系中主要起到补充的作用，属于非制度化的社会公益事业。

截至2020年2月26日24时，据中国慈善联合会统计，全国用于此次疫情防控工作的慈善捐赠共计约257亿元[6]。但是，慈善捐赠却在本次疫情期间暴露出人员管理和物资分配方面的问题，致使慈善组织及当地政府的公信力受到普遍质疑，例如武汉市红十字会因捐赠款物接收分配过程中所表现的低效、混乱和不公平等现象遭到各方质疑。

4 医疗保障应对重大突发公共卫生事件的对策

4.1 建立健全医疗保障应急管理机制

制度层面。一是国家医保局应当联合国家卫生健康委员会、国家财政部等其他政府部门共同制定医疗保障应急管理规章制度，该制度应当以重大突发公共卫生事件的患者为中心，具有公平性、科学性、效率性、灵活性和部门协同性等特点，持续完善重大疫情下的药品种类、异地就医、结算方式医保支付比例等内容，逐步完善医保异地即时结算制度，确保医疗机构及时为患者提供救治。二是设立医疗保障应急医疗救助专项基金，加强国家层面与各地区应急医疗物资的储备，并进行统一管理与调配。三是推进多层次医疗保障体系建设，通过适当政策引导，积极发挥市场和社会力量在多层次医疗保障保障体系中的积极作用，实现医保与商业保险、慈善捐赠的有效协同[7]。

组织层面。应当在各级医保局在原有组织架构的基础上，增设应急管理部门，并由医保局领导直接分管，该部门负责协调各部门工作，对接其他政府部门，统筹指挥应急政策制定、政策实施等方面内容，合理调配重大疫情期间现有的医疗资源与应急物资，确保疫情下医疗保障应急政策措施的有效实施[8]。

4.2 持续推进分级诊疗机制

应当进一步重视分级诊疗机制建设。一是加强基层医疗机构建设。进一步增加财政投入与政策倾斜，鼓励社会力量办医，加强基层医疗卫生机构规范化建设以及全科医师队伍的培养，推动优质资源下沉。二是持续推进“三医”联动改革。做好医疗、医药、医保相互衔接与促进，充分发挥医保的杠杆作用，进一步完善医保支付政策，严格抓好基层首诊制，合理提高基层医疗服务的医保报销比例。三是加强各级医疗机构的信息化平台建设，大力推进“互联网+医疗”，推动各级医疗机构间实现互联互通与信息共享，为分级诊疗提供有力支撑[9]。此次疫情侧面反映出分级诊疗机制在医疗保障体系中具有重要的战略作用。

4.3 慈善组织规范化运行

应当增强信息透明度，进一步完善信息公开与监督机制。一是定期公开重大疫情所涉及的捐赠资金、应急医疗物资的管理使用情况，某些重要事项要做到随时公开，例如每天向外界公布最新的捐赠资金及物资的接收与分发情况，公布内容具体至捐赠款物的数量、类别、去向、用途等，每一笔捐赠款物的明细与去向都具有良好的可溯性。二是应主动接受社会各方面的监督，及时回应公众提出的质疑，积极对不足之处进行改进，做到与舆论的良性互动。三是在信息公开透明的基础上，慈善组织内部管理形成监管闭环，应当建立应对重大突发公共卫生事件的应急机制，并形成一套反应迅速、行动高效的应急管理流程[10]。唯有慈善组织的规范化运行，才能切实发挥慈善捐赠在医疗保障制度中的补充作用，为应对重大突发公共卫生事件贡献力量。