慢性心力衰竭器械治疗研究进展

彭军，何国欢，潘奇峰，房莉

(广西梧州市工人医院广西医科大学第七附属医院，广西 梧州)

0 引言

近年来，随着我国老龄化趋势日益严峻，加之人们生活习惯和饮食习惯发生改变，导致心力衰竭等恶性心血管疾病发病率逐年上升，并有向年轻群体发展。其中更是以慢性心衰最为严重，该病多因冠心病、高血压、扩张性心肌病等并发，发病后患者会出现浑身乏力，体液滞留等症状，并不定期出现呼吸困难，胸闷、胸痛等，不仅严重影响患者日常生活，还会对其生命构成较大的威胁。慢性心衰属于伴永久性疾病，当前医疗技术无法完全治愈，只能通过治疗来改善患者心功能，其中常见的治疗方式为应用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素等药物来抑制病情发作，但患者在居家自行治疗过程中，常发生忘记服药或不按医嘱服药的情况。为进一步提高治疗效果，早年间医院医生通过向患者植入心律转复除颤器的方式来稳定其心功能，但在实际表现上效果不明显。近年来随着医疗科技发展，CRT技术开始被用于慢性心衰的治疗中，通过联合转复除颤器从而达到最终的治疗效果。本研究将对该症状的器械治疗研究进展展开讨论，并对其中应用较广泛的器械治疗方案进行说明。

1 CRT技术概述与进展

1.1 CRT技术基本概述

CRT技术即是在传统植入心率转复除颤器的基础上再添加一个左心室起搏电极，将常规的双腔起搏变为三腔起搏，新植入电级会自行调整VV间期和AV间期，从而实现左右心室和左室内收缩同步，从而改善患者的心功能。并且随着医疗技术的发展，CRT技术经不断改善已加入更多的治疗方案，能够有效应对不同情况下的慢性心衰[1]。

1.2 CRT技术进展

目前CRT技术已较常规方案以取得较多的进展，其具体进展如下所示。

1.2.1 CRT左心室内膜起搏

常规的CRT技术主要通过心外膜起搏来改变左室激动顺序，但长时间实施外膜起搏可能引发心室跨壁复极离散增加，引起心律失常。为解决上述问题，近年来专家们开始研究是否可以将起搏位置由外膜转移至内膜，因心室内膜在开展起搏时其传导速度与跨壁传导速度均快于心外膜起搏，进而降低心律失常的风险。同时该方案还不受血管路径的限制以及可选择起搏点多于外膜等优势。但在临床研究中发现，内膜起搏可能会因电极导线阻挡血管而引发血栓，一旦血栓脱落极有可能引发脑卒中等严重并发症。如果患者术后发生感染，在拔除电极时甚至可能会出现二尖瓣损伤、赘生物脱落的危险情况。因此在植入电级过程中，其手术难于要高于常规CRT手术治疗。

1.2.2 核素心肌显像技术指导左室电极导线植入

CRT在植入左室电级的手术需要通过成像技术来辅助进行，常规手术会采用超声心动图斑点追踪技术，但方案极容易受施术者手术习惯影响，在手术结果的认定上存在差异，容易引起误判。而MRI成像虽具有较好的成像表现，但由于耗时长、费用高等因素使得此检查方案难以被普及。近年来，核素心肌显像技术成为专家热议的成像方式。该方式的相位分析技术应用于评价心室同步性，不仅可以评估心室的失同步程度，还可以监测心肌的疤痕情况和识别最晚激动部位，进而指导左室电极导线植入，施术者可以更加清晰完整的观察到左室具体情况，降低电级导线埋入的难度[2]。

1.2.3 左室四极导线介导的多位点起搏

通过在左室三腔起搏的基础上进一步扩张起搏电位，使得每一个心动周期都可以有两个或以上的起搏点进行同时或向后起搏。相较于常规的CRT，实行多点位起搏能够有效降低长期左室起搏阀值，降低起搏点位脱位的风险，在保证导线起搏稳定性的同时最小化化膈神经刺激和提高CRT的反应率。但经临床研究证实，该方案仍存在较多难点，考虑到左室起搏点位应当属于激动延迟最高的地方，这使得在定下第二个起搏点位置的过程中存在难点，目前是选择解剖学距离最远的两个点位还是电学传导时间最长和最短的起搏位点，专家们仍持有不同的意见[3]。

2 左室辅助装置

在慢性心衰患者机械治疗当中，除了主要的CRT治疗之外，还需要搭配其他装置进行治疗，其中左心室辅助装置便是常见的器械治疗方式之一。通常患者在发病后会影响其心脏的泵血功能，从而增大左室的负荷。将左室辅助装置植入患者心脏，使患者病症情况可以选择部分或完全代替心脏的泵血功能，从而改善左室环境，降低慢性心衰的临床症状。在众多辅助装置中体外膜肺氧合系统及主动脉内球囊反搏系统的使用率最高[4]。

3 心肌收缩调节器

除CRT治疗外，心肌收缩调节器也是当前慢性心衰的常见机械治疗方式之一，该装置是由心房内其中一根电极导线、右心室两根导线与高能量电刺激脉冲发生器和能够远程控制的体外控制仪组成。于左心室电极每一次触及后的绝对不应期间向患者心脏发送在人体接受范围内的高能电刺激，以达到加快心肌细胞内钙离子内流，并延长动作电位平台期来提高其心肌收缩能力，以达到激活患者自主神经，恢复其生理性平衡的目的。改机械治疗方式与CRT治疗相比，七对心功能在Ⅱ-Ⅲ级，且呈现为窄QRS波群的患者具有更好的效果，医护人员可根据患者心功能分级和左、右心室除极电位和时间的变化来选择植入装置的种类[5]。

4 经皮左室重塑术

经皮左室重塑术是通过动脉导管系统，将形似降落赛的心室隔离装置植入患者左心室心尖，进而重新活化患者心尖部运动，达到缩小左室容积的目的，通过应用该机械治疗能够有效改善其心衰症状，逆转心室的重构，对因慢性心衰引起心尖部运动减弱致心射血分数下降的患者具有较好的治疗价值[6]。

5 结束语

通过上述研究我们了解到当前治疗慢性心衰时几种器械治疗的发展前景，当前专家们还在研究如何提高CRT治疗的治疗效果以及针对不同实情需采取何种不同的治疗方式。器械资料虽能有效提高慢性心衰患者生存率及生活质量，但在植入过程中存在较多的难点，只有进一步完善手术治疗，桓衡利弊，才能真正在保障患者安全的情况下提高器械的使用效果[7-8]。