特发性膜性肾病中医药治疗

吴颖，侯承志，袁军

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉)

0 引言

特发性膜性肾病的病因尚未明确，IMN是一种由原位免疫复合物介导的疾病，免疫复合物激活补体致肾脏损伤，并排除相关继发因素如乙型病毒性肝炎、恶性肿瘤等。IMN临床上起病缓慢，足细胞受损常出现蛋白尿。IMN病程预后呈多样性，大约1/3的病人可以自发缓解，但是也有较多患者免疫抑制治疗无效，进展至终末期肾病[1]。根据2012 KDIGO指南建议[2]IMN初始治疗选用糖皮质激素与环磷酰胺，但临床应用上效果不佳且副反应明显，中医药在特发性膜性肾病的治疗上取得了很大的进展，现介绍如下。

1 病因病机

中医学中虽然并没有膜性肾病之病名，但据其临床症状，归于“水肿”、“尿浊”等范畴，目前大多数医家认为IMN的病因主要包括正气虚衰和邪气亢盛两个方面，本虚标实是IMN基本病机，肺脾肾亏虚为病机之本，湿热毒瘀为本病发病之标。病理产物如水湿、热毒风扰等互相胶结，阻滞三焦导致气化功能失司，表现为水肿、蛋白尿，也有医家提出风为百病之长，风邪也是致IMN发病的主要原因。

1.1 脾肾亏虚为本

何灵芝主任[3]认为脾肾两虚是IMN病机之根本，脾主运化水液，脾虚导致水液在体内积聚，精微物质下陷，产生水湿痰饮等病理产物发为水肿、蛋白尿，肾主水之脏，主封藏，肾虚则水液妄行，水湿外淫肌肤、内淫脏腑，表现为肢体颜面水肿，内脏积液。

吕宏生教授[4]提出脾虚水湿内停，溢于肌肤，发为水肿；肾虚气化功能失调，精微不固，故见蛋白尿，脾肾亏虚作为直接原因导致本病的发生，另一方面，脾肾亏虚后相关病理产物又会加重病情，故脾肾亏虚贯穿于本病的始终。

1.2 湿热毒瘀为标

水湿、湿热、瘀血、浊毒既是重要的病理产物，也是疾病加重的危险因素，程锦国主任[5]认为本病以脾肾亏虚为本，湿热、瘀血内生为标，正气不足，邪气愈盛，脏器愈虚，从而形成湿热、瘀血、浊毒等实证，加重正虚，因此IMN常表现为虚实夹杂、疾病迁延反复。吴康衡教授[6]认为在本病免疫复合物的形成过程中起主要作用的是水毒相攻、痰瘀互结。邓跃毅教授[7]认为激素治疗为辛热之品，大剂量激素或冲击治疗易耗气伤津，易形成“药毒”毒害人体，患者常“瘀毒共生”。

1.3 风邪伤肾

王暴魁教授[8-9]认为IMN病机的另一个重要方面是风邪，风邪致病包括外风与内风，在急慢性肾病的急性发作时主要是外风伤肾，因其本在肾，其标在肺，故常伴发上呼吸道感染等症状，内风伤肾一般见于慢性肾病失治误治或治不得法，内风直中脏腑，肾固摄、封藏功能失司，封藏不固，精微物质外泄，导致疾病迁延不愈。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治

综合各家所述，IMN病机以“本虚标实”为基础从而确立治则。在本病辨证过程中，以“分期论治，病证合参”为原则。

2.1.1 分期论治

依据IMN基本病机，同时结合患者临床表现，在疾病不同阶段本虚与标实偏重不同，因此分期、分阶段论治本病为诸多医家所推崇。

陈以平教授[10]将本病分为初期和后期，初期：湿热蕴结以标实为主，治宜清热利湿，益气活血，多选白花蛇舌草、猪苓、黄芩等药；后期：湿热渐褪，脾肾亏虚加重，治宜健脾补肾，益气养血，多选党参、黄芪、淫羊藿等药。

洪钦国教授[11]根据有无水肿的表现，将本病分为水肿期与非水肿期，水肿期：治以温阳利水，IMN早期水肿明显，方药以真武汤合实脾饮加减为主，高度水肿，患者腹水严重时，治以攻下逐水，多选用甘遂研磨使用；非水肿期：治以固肾健脾，固摄精微从而消除蛋白尿，方药以二至丸、水陆二仙丹合玉屏风散加减为主。

2.1.2 病证合参

陈以平教授[12]基于IMN发病的主要病机是脾肾气虚，IMN迁延不愈的病理基础是湿热瘀滞，强调“益气活血化湿法”的治疗原则。韩莉[13]等对234例IMN患者采用益气活血化湿方案进行回顾性分析，发现其对IMN患者疗效确切而巩固且复发率低，可延长患者的存活时间。

刘玉宁教授[14]将IMN辨证分为4型，瘀水交阻证、湿热内蕴证、肝郁气滞证、脾肾气虚证，分别用桂枝茯苓丸加减以化痰利水、凉血消瘀；三仁汤加减清热利湿、疏通三焦；柴胡疏肝散加减畅达肝气，行气解郁；益气补肾汤加减益火补土、血水同治。

叶传惠教授[15]提出将IMN辨证分为5型：外邪犯肺证，湿热蕴结证，脾肾两虚、水湿瘀阻证，阴虚火旺证，气阴两虚、湿热瘀阻证；分别拟用叶氏疏散解表方加减以疏风散邪、宣肺利水，叶氏消白Ⅰ号方加减以清热利湿、活血通络，叶氏消Ⅱ号方加减以固肾健脾、化湿消瘀，叶氏消白Ⅲ号方加减以滋阴降火、化瘀固肾，叶氏消白Ⅳ号方加减以益气滋阴、化湿祛瘀。

综合各医家的观点，本病在临床上以“分期论治，病证合参”为基本原则。疾病表现为标实为主时，依据水湿、湿热、瘀血等病理产物所在部位和性质不同，治以祛邪，兼以扶正；疾病表现为正虚为主时，多见脾肾亏虚，亦可见阴虚火旺、气阴两虚，其治以温阳利水、或滋阴降火、益气养阴，进行综合辨治。

2.2 单方治疗

张春菘等[16]以陈氏肾9方治疗IMN患者30例，与对照组30例常规西医治疗对比，研究发现陈氏肾9方对IMN患者的治疗效果较好且副反应较少。高祥福教授[17]用水陆二仙丹合肾气丸治疗特发性膜性肾病有显著作用，值得临床借鉴。张大宁教授认为[18]用补阳还五汤作为基本方治疗特发性膜性肾病，常用黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙等药，临证治疗IMN疗效显著。

2.3 中西医结合治疗

基于中医辨证与西医辨病相结合的“病证结合”思路，为中西医结合治疗IMN提供了新思路。毕礼明等[19]从中医体质、证候与西医病理角度分析，认为“体”是疾病发生前状态，“病”是疾病基本矛盾，“证”为疾病主要矛盾，随疾病发生发展而不断变化，因此提出“变化辨证”的思想。

江峡[21]以雷公藤多苷联用泼尼松治疗IMN患者25例，与对照组25例他汀类、双嘧达莫治疗相比，研究发现治疗组临床症状改善明显，值得临床推广。庄客生等[22]在西医基础上加用自拟芪藤通络饮联用他克莫司治疗IMN，研究发现自拟芪藤通络饮利水消肿、祛风通络之功效显著。

2.4 针灸治疗

李争等[23]研究表明在甲泼尼龙、环磷酰胺治疗的基础上联用针刺气海、关元、肾俞等穴，对于患者实验指标的改善有较大作用，可以显著提高治疗效果。上海中医药大学龙华医院研究发现[24]在常规疗法治疗基础上加用艾灸疗法，选穴双侧足三里、三阴交、三焦俞等穴，可以改善患者临床实验指标，增强临床疗效。

3 结语

综上所述，相对于单纯激素及免疫抑制剂治疗，各个医家通过自身临床经验总结证实了中医药治疗IMN的独特优势，“分期论治，病证合参”的辨治特点对于IMN的综合治疗方案具有重大意义。在辨证方面，通过中西两种不同的角度，宏观与微观相结合，更加全面的了解病情；在具体治疗方面，循证立法，加用中药能发挥减毒增效的作用，针灸及相关治疗的应用价值值得我们进一步探索。因此，笔者认为基于“病证结合”的中西医结合综合治疗模式或许可能成为未来治疗IMN的主要趋势，然而从目前已发表的文献来看，一些多中心、大样本、多领域的合作仍然不足，在IMN领域的研究中随机对照及前瞻性的临床基础研究有待进一步的开展。在目前阶段，我们亟需建立统一的中医辨证和疾病预后判断的科学评价模式，对进一步深入研究和发挥中医药在治疗IMN方面的优势具有深远的意义。