基于整合医学的理念初探女性盆底功能障碍性疾病的诊治

陈观木生，洪金妮，黄锦华，陈捷*

(1.福建中医药大学，福建 福州；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州)

0 引言

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)是因盆底支撑结构发生功能障碍，引起以盆腔脏器脱垂为主要症状的疾病。其主要表现为盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapsed， POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、粪失禁(fecal incontinence，FI)、性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)，以及慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)等，该病严重降低患者的生活质量，同时容易引起精神、心理方面的问题[1]。妊娠与分娩是 FPFD 的高危因素，妊娠时腹内压变化大，激素水平复杂，分娩时盆底组织受胎儿挤压，造成盆底组织过度牵拉、神经受损[2-3]。此外肥胖、盆腔手术、慢性疾病、不良心理刺激等均可影响盆底组织的功能[4]。目前，该病的早/中期，主要选择保守治疗，如：盆底康复训练、中医中药、针灸、子宫托等治疗手段，病程后期，外科手术是常用的治疗方式。近年来由于老年人口增多、二胎政策的开放，我国FPFD发病率呈逐年升高，由于患者不愿暴露自己的隐私，加之缺乏人群关注和医疗条件的制约，我国 FPFD的患者中仅有1/3认为需要进行诊治[5]。基于此，本文将对FPFD的传统治疗方案及整合医学模式下FPFD的诊治进行综述。

1 FPFD的保守治疗

1.1 盆底康复训练

盆底康复训练是在盆底整体理论指导下，借助特殊训练，恢复盆底支持结构，主要包括盆底肌肉训练和生物反馈电刺激。盆底康复训练能预防盆底支持结构的损伤，缓解FPFD患者的症状，同时巩固手术疗效。

1.1.1 盆底肌肉训练

盆底肌肉训练是针对盆底肌群进行肌肉锻炼，加强对盆腔脏器的支撑。最早的盆底肌肉训练称为Kegel运动，即有意识地对肛提肌群和耻骨-尾骨肌群进行自主性收缩，而采用阴道哑铃和阴道张力器等辅助器材辅助训练，可量化盆底肌肉收缩，增加锻炼的效果[6]。袁莉敏发现，盆底肌肉训练能够降低FPFD患者炎症因子水平，增强纤维持续收缩压，改善盆底肌力，具有明显的康复效果[7]。胡燕琴证实，盆底肌肉训练改善患者盆底肌力，提高生活质量明显优于传统训练[8]。蒋维通过随机-对照试验表明，盆底肌肉训练联合健康知识教育可显著改善FPFD患者阴道动态压力，提升性生活质量[9]。

1.1.2 生物反馈电刺激

电刺激是在阴道内放置电极，对盆底部肌肉和神经进行一定强度、频率的电流刺激，使其节律性收缩，增加韧带弹性，提高盆底肌群收缩力。在进行生物反馈电刺激时，患者和医护人员可从监视屏上看到盆底肌收缩情况，通过其反馈的信息，患者能正确掌握技巧，协调收缩Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维[10]。赵芳将97例产后FPFD患者，随机分为研究组和对照组，研究组在进行Kegel训练的基础上给予生物反馈联合电刺激训练，结果表明：研究组的临床总有效率为95.92%，高于对照组的81.25%；研究组患者盆底肌肌力、肌纤维电压明显高于对照组；研究组不良反应发生率为14.29%，明显低于对照组的31.25%；说明生物反馈电刺激对FPFD具有良好的治疗效果，可减少不良反应的发生[11]。周素静将仅用电刺激治疗的观察组，与仅用盆底肌肉训练的对照组进行比较发现：观察组的总有效率为98%，高于对照组的80%，治疗后两组的患者盆底肌力的评分、生活质量的评分均明显改善，但观察组的效果优于对照组，说明电刺激的治疗效果优于盆底肌肉训练[12]。

1.2 中药內治和外治法

FPFD与祖国医学“阴挺”“产肠不收”“遗溺”“小便不禁”相关，古代医家多认为“气虚失陷”“肾虚失固”为本病的病机，但“湿热下注”“冲任失调”也可导致本病的发生，治疗上多从“升阳举陷”“调和冲任”入手。中药的多靶点效应使其对FPFD症候群的治疗具有独特的优势，能较好的改善FPFD患者的症状。李瑞丰等对气虚型FPFD患者进行盆底康复治疗的同时给患者服用补中益气汤，发现在改善患者气虚症状、恢复盆底肌结构方面，明显优于单纯进行盆底康复治疗[13]。蒋新华等将180例产后FPFD患者随机分为单纯采用盆底肌锻炼的对照组，在对照组基础上增加使用“盆底康复治疗仪”的治疗组，以及在治疗组基础上增加服用“补中益气汤”的观察组，发现治疗后3组生活质量和盆底肌肌力较治疗前均有所改善，但观察组改善最为明显，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明中药联合盆底康复可提高FPFD的临床治疗效果[14]。中药熏洗的药力和热力，能促进血液循环，增强盆底肌力，熏洗时高浓度的药物可直达病灶。中药直肠给药是利用肠壁半透膜的特性，中药能被迅速吸收，从而达到治疗全身的作用。中医内治法和外治法联合其它疗法运用于临床上FPFD的治疗，疗效显著，但仍有局限性，如中药汤剂口味欠佳、难以保存等缺点，单纯使用中医內治法和外治法难以治愈FPFD，需多种疗法联合运用。

1.3 针灸治疗

针灸能够镇痛、提高抵抗力、免疫力，操作简单、安全有效。通过针灸疏通经络、益气固脱、调解下焦，改善患者的生活质量，治疗FPFD的疗效显著[15]。治疗 SUI和POP常用足太阳膀胱经和任脉穴位，如关元、气海、肾俞、阴陵泉、三阴交等，临证时还可选取局部阿是穴[16]。此外，穴位注射、穴位贴敷和艾灸也被运用到FPFD的治疗中。穴位注射的针刺刺激和药物的性能，同时作用于相关腧穴。穴位贴敷将中药敷于皮肤、孔窍和腧穴，简便、易行；艾灸通过艾柱或艾条燃烧时产生的温热效应，起到益气升提，温经止痛的功效。梁娇等使用盆底康复治疗仪加用针灸会阴穴治疗FPFD患者，治疗后的有效率、症状评分、肌电位及心理状态，明显优于仅用盆底康复治疗仪的对照组[17]。曹可林等发现：中药熏洗配合温针灸总有效率达91.43%，可降低临床评分、中医症候评分，改善盆底肌收缩肌力，提高POP-Q分度0度患者占比，且安全性高[18]。佟英奇等证实：针灸联合盆底肌康复训练有利于产后盆底脏器和盆底肌的恢复，改善排尿状况，降低产后尿失禁的发生[19]。

1.4 心理干预

中医学的整体观念中强调“形神合一”，不良情绪也可导致疾病的发生，影响疾病的预后。“五志”“七情”是人对外界刺激的情绪态度，以及随之产生的精神上、躯体上的变化，若“五志”“七情”过极，超出人体自身调节的能力，将成为致病因素，需要及时进行干预。研究发现，FPFD患者焦虑和抑郁患病率分别为30.9%和20.3%，焦虑和抑郁在SUI和FI患者中更加常见，FPFD的问卷评分与焦虑和抑郁程度成正相关[20]。患者盆底功能与精神状态高度相关，当患者处于不良情绪状态下，盆底肌肉收缩将受到负面影响，产生FPFD的风险加大。当患者焦虑、抑郁情绪得到缓解后，盆底功能也随之改善。杨英兰等将60例FPFD患者随机分为对照组和实验组，实验组在对照组的基础上，通过对患者进行心理健康教育，减轻患者的焦虑和抑郁，结果表明：试验组治疗总有效率达93.3%，高于对照组的70.0%，两组患者治疗后焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分均小于治疗前，且实验组SAS和SDS评分均小于对照组(P＜0.05)，说明心理健康教育能改善FPFD患者不良的心理状态，缓解焦虑和抑郁，提高治疗的积极性[21]。黄丽霞的研究表明：心理干预能协助提高盆底肌力，缓解患者的焦虑与抑郁情绪，提高性生活质量[22]。曾洁发现：心理护理联合康复训练能明显改善患者心理健康状态，提高治疗效果[23]。

2 FPFD的手术治疗

FPFD后期首选手术治疗，FPFD的手术种类主要分为“传统阴道手术”、“腹腔镜手术”、“全盆底重建术”三大类[24]。传统阴道手术是通过切除过度拉伸的组织，再将阴道壁修补、固定在盆腔的支撑部位，使盆底组织恢复接近正常的解剖结构。传统的“阴道修补术”风险较低，患者的经济压力较小，但手术效果相对较差，再次手术率较高。经腹腔镜显像的手术的视野比较清晰，解剖结构及层次分明，便于术者操作，患者创口较小，便于护理，恢复较快，但有时伴有腹腔镜手术并发症[25]。“全盆底重建术”立足于吊床理论和盆底整体理论，其从水平方向将阴道支持轴划分为3个水平[26]。与传统手术的修补缝合相比，运用合成网片的全盆底重建术治愈率更加显著，而复发率较低，如黄晨玲子等通过meta分析发现与传统手术相比，合成网片应用于FPFD能显著提高主观、客观治愈率，但在手术时长及术中出血量方面并无明显优势[27]。

3 整合医学理念下FPFD的诊治

整合医学的理念，是从整合观、整体观和医学观出发，将人视为一个整体，同时将人类视为自然界的一部分，整合各领域最先进的理论知识和临床各专科的实践经验，再根据社会环境、自然环境、患者的心理状态，加以调整，使之成为更加符合疾病诊疗和人体健康的医学体系[28]。盆底组织器官毗邻、关系密切，因此大多数FPFD患者的发病涉及多个系统，单个专科难以处理其所有症状，在整合医学理念的指导下，FPFD的诊治方向才不偏离。整合医学理念下FPFD的诊治包括①改善生活方式，即注意饮食习惯，增加膳食纤维的摄入，控制体重，预防便秘，早发现、早治疗慢性疾病。②生产后42天通过盆底肌电检测、及早发现有无盆底肌损伤，若有损伤及早进行盆底肌康复锻炼。③早期、中期FPFD患者可联合中药内治和外治、针灸、艾灸等中医药疗法以及盆底肌康复训练，后期患者则需要及早进行合适的手术。④心理干预和人文关怀应贯穿整个治疗过程，尤其是FPFD后期生活受到严重影响的患者。⑤有条件的医院可联合妇科、肛肠科、泌尿科、中医科、心理科等专科，建立盆底综合门诊方便患者的诊治，且落实首诊负责制，给予患者更加便捷的就诊环境，如福建中医药大学附属人民医院，通过整合院内妇科、肛肠科、泌尿科、中医科、心理科等优势资源，设立专门的盆底医学中心，优化了FPFD患者的就诊流程，给予患者更好的就诊体验。

4 展望

整合医学参照“生物-心理-社会”的医学模式，关注人生物性的同时，强调社会因素、心理因素对健康的综合作用，注重人的整体性，以人为本[29]。目前整合医学理念下FPFD的诊治仍处于需要不断完善的阶段，可以预见随着社会不断进步，女性将更加关注自身健康，对FPFD的诊治也会提出更高的要求。我们要在整合医学的整合观、整体观、医学观的指导下，真正为患者提供高效、便捷、综合的诊疗服务，提高FPFD治疗的成功率，减少复发，以满足女性朋友日益增长的美好生活的需要。