加速康复外科理念下不同麻醉方式在老年髋部骨折手术中的应用进展

2020-12-23彭康祖陈恒利王颖

世界最新医学信息文摘 2020年70期

彭康祖，陈恒利，王颖

(1.河北大学临床医学院，河北保定；2.河北大学附属医院麻醉科，河北保定)

0 引言

加速康复外科(ERAS)理念是指围手术期采取一系列有循证医学证据的优化措施，减轻患者的应激和创伤，降低围术期并发症发生率和死亡率，缩短麻醉恢复时间及住院时间，达到快速康复的目的[1]。麻醉方式的合理选择是实现ERAS理念的重要环节之一。随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折手术患者将越来越多，但老年患者器官功能减退、代偿能力减弱，常合并高血压、冠心病等多种基础疾病，围术期出现死亡和并发症的风险较高，迫切需要改善患者的术后转归。有研究报道，麻醉方式是影响患者预后的主要因素之一[2]。因此，本文就ERAS理念下不同麻醉方式在老年髋部骨折手术中的应用进行简要综述，以供临床参考。

1 全身麻醉(GA)

髋部骨折手术GA常采用镇静药物(如丙泊酚)和中短效阿片类药物(如舒芬太尼)，结合中短效肌松药物进行诱导，麻醉维持可以用静脉靶控输注丙泊酚及超短效镇痛药物(如瑞芬太尼)或短效吸入麻醉药物(如七氟醚)。其优势包括消除患者紧张、焦虑的情绪，舒适度高，便于术中呼吸管理[3]。然而，常规GA气管插管和机械通气、大量全麻药物的使用、加之术后疼痛控制不佳[3,4]，可能增加患者围术期麻醉相关不良事件的发生风险。既往两项大型回顾性队列研究在排除年龄、性别、合并症等混杂因素后发现，与区域麻醉(RA)相比，GA增加老年髋部骨折患者术后住院、30d病死率和术后谵妄、呼吸衰竭、肺栓塞及脑血管意外等并发症的发生率，增加住院费用及延长住院时间[5,6]。但也有研究存在不同的结论，Desai等[7]纳入16226例老年髋部骨折患者的研究结果表明，GA增加患者术后住院死亡率和再入院率，但并未增加术后肺炎、心肌梗死和静脉血栓栓塞并发症的发生率。O"Donnell等[8]发现GA并不增加患者术后30天病死率及术后谵妄、肺炎、心肌梗死及肾功能衰竭的发生率，仅轻微延长住院时间。为了践行ERAS理念，我们需要优化全麻药物的选择、用药方法及气道管理等。

1.1 优化全麻药物的选择和用药方法

丙泊酚是最常用的静脉麻醉药，起效快、半衰期短、可有效抑制气管插管反应，但对循环抑制明显，尤其是老年患者；而依托咪酯对循环影响轻微，但不能有效抑制插管反应。有研究表明丙泊酚复合依托咪酯进行诱导既能抑制插管反应且对循环影响小[9]。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一种高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，近年大量研究表明诱导前给予Dex可减轻应激反应、减少全麻药物用量，使患者血流动力学更平稳，并且可降低促炎细胞因子的分泌，减轻炎症反应，减少术后认知障碍等的发生率[10-12]。阿片类镇痛药可有效抑制应激反应且对循环影响小，其中舒芬太尼具有稳定血流动力学作用，适用于老年患者[13]。顺式阿曲库铵较罗库溴铵在老年患者中的持续时间和恢复时间显著缩短[14]，可减少术后肌松残留引起的并发症。瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，既可用于麻醉诱导以抑制插管反应，也广泛应用于麻醉维持，但其能反常地导致机体对疼痛的敏感性增高，发生痛觉过敏，不利于术后快速康复。有研究表明，瑞芬太尼逐级停药[15]，围术期使用地佐辛、Dex或二者联合应用能够预防痛觉过敏的发生[16]。

1.2 优化气道管理

与气管插管相比，喉罩是声门上通气装置，置入时无需借助喉镜显露声门、无需进入气管、对血流动力学影响小，拔除后咽痛、咳嗽等不良反应和并发症的发生率较低，而且具有与气管插管相同的通气效果。更重要的是，随着喉罩不断的更新和完善，许多新型喉罩具有更好的密封性和更完善的吸引功能[17,18]。因此，若无喉罩使用禁忌，建议老年患者首选喉罩。

2 椎管内麻醉(IA)

IA是将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经根的传导功能，使该神经根支配的区域产生麻醉作用。理论上，IA具有优势，包括避免气管插管和机械通气，保留自主呼吸；术后止痛时间长，减轻疼痛导致的应激反应；降低血小板粘附、聚集和释放，改善血液高凝状态[4,19]。有文献报道，IA较GA可降低患者术后死亡和并发症的发生风险，缩短围术期住院时间[4-6,20]，但也有研究结果表明，这些效果还不能肯定[7,8,21]，可能是因为老年人椎管内间隙变窄，局麻药易向头侧扩散，故阻滞平面易升高；以及IA后交感神经阻滞、下肢血管扩张易出现低血压，可能导致围术期麻醉不良事件的发生。

硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及腰硬联合麻醉均可用于髋部骨折手术，由于硬膜外麻醉较易发生阻滞不全及老年人对麻醉平面的表述含糊不清，单次腰麻可能存在作用时间较短及阻滞不完善，而腰硬联合麻醉起效快、肌松完善、镇痛效果确切，并且可根据手术情况通过硬膜外导管追加局麻药[22,23]，具有一定优势。此外，小剂量、轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年髋部骨折患者可能更加安全有效[24]。然而，老年人脊柱退行性变、术前疼痛致穿刺体位摆放不佳等，常导致穿刺困难而反复穿刺，不但会使血流动力学发生较大波动，而且会导致术后腰痛，增加硬膜外血肿的形成风险。IA前超声引导下髂筋膜阻滞可有效减轻体位摆放引起的疼痛，稳定患者的血流动力学[25]。近年，超声定位及引导下IA是临床行椎管内穿刺的新方法。诸多研究[26-28]表明，IA前超声辅助定位，选择适合穿刺的椎间隙节段，预先判断深度和角度，再采用盲法穿刺，提高了穿刺成功率。此外，超声实时引导下穿刺可动态观察穿刺针方向、进针角度和深度，并随时调整，及结合超声提示的针尖位置和传统手感双重确认穿刺针所在的解剖层次，减少反复穿刺导致的组织损伤和并发症，增加麻醉操作过程中患者舒适度，达到了快速康复的目的。在老年髋部骨折患者中的应用已有报道[29]，但仍需不断探索。

3 外周神经阻滞(PNB)

PNB指将局麻药注射于神经干周围，阻断外周神经的传导功能而产生区域麻醉作用。最初实施神经阻滞是在体表标志定位下“盲穿”，通过“落空感”及“异感”判断穿刺针位置，不仅阻滞成功率不高，而且易导致神经损伤等并发症。神经刺激器引导下神经阻滞较盲法穿刺提高了阻滞成功率和减少并发症的发生率，但临床应用仍存在不少局限性，一般仅用作术后镇痛的一部分。近年，随着超声可视化技术的不断发展，超声引导下PNB能够清楚地识别目标神经及神经周围的肌肉、血管等结构，清晰地显示穿刺针的位置及穿刺过程，降低神经损伤等并发症的发生。更为重要的是，能够实时观察局麻药的扩散情况，必要时可以调整穿刺针的位置，以确保麻醉药物扩散的准确性，大大提高了阻滞成功率[30]。因此，超声引导下神经阻滞单独作为一种麻醉技术在髋部骨折手术中的使用渐趋广泛。研究表明，PNB能够有效优化围术期镇痛，阻断伤害性刺激向中枢传导，明显降低应激反应[2]；对血流动力学影响小；减少阿片类药物的用量，减轻疼痛对胸廓活动的限制及咳嗽咳痰的影响，从而降低术后低氧血症和肺部感染等肺部并发症[31]；同时对胃肠功能、膀胱括约肌影响轻微，尤其适用于高龄、合并心脑血管和呼吸系统疾病的危重患者[32]。然而，由于髋关节的神经支配较为复杂，包括股外侧皮神经、股神经、闭孔神经及坐骨神经、臀上神经、髂腹下神经、肋下神经等，PNB若达到手术的要求，需阻滞多支神经，可能存在阻滞不全、麻醉效果不满意的现象。一项纳入578例髋关节置换术患者的研究结果显示，腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞用于患者具有较好的麻醉效果[2]。

4 联合麻醉

联合麻醉的优点是取长补短。例如，GA联合PNB，既可提高患者的舒适度，减少术中全麻药的用量，术后苏醒快，使麻醉更加平稳，又可阻断外周伤害性信号向中枢的传递，降低应激反应，减少炎症介质的产生，提供完善的术后镇痛，减少术后镇痛药用量[2,33,34]，提高患者满意度。此外，GA联合局部浸润麻醉，沿手术切口周围逐层注射局麻药，可以降低手术切皮导致的应激反应，术后也可以作为围术期多模式镇痛的一部分，对术后快速康复起到重要作用。然而，Patorno等[35]对73284例髋部骨折手术患者进行研究，其中GA组61554例，RA组6939例，GA联合RA组4791例，结果显示三组术后住院死亡率没有差异。因此，联合麻醉对于髋部骨折患者是否具有优势，仍需进一步研究。