中结肠动脉动脉瘤自发性破裂1例

彭志浩，吴峰阶，李河圣，张明凯，李燕彬，李玉明

(滨州医学院附属医院胃肠外科，山东 滨州 256600)

患者男，55岁，无明显诱因上腹部持续性钝痛1天，伴恶心、呕吐、冷汗及血尿，就诊过程中突发昏迷；高血压病史12年，无家族病史。查体：呼之不应，血压测不出，脉搏103次/分，脉搏细速，皮肤黏膜苍白、湿冷，腹腔穿刺抽出血性液体。实验室检查：白细胞15.2×109/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白78 g/L，凝血酶原时间(prothrombin time, PT)15.5 s，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)41.0 s，凝血酶时间(thrombin time, TT)23.3 s。行主动脉CTA，见肠系膜上动脉周围低密度影，中结肠动脉走行欠自然，局部呈瘤样扩张，与右结肠动脉关系密切，考虑中结肠动脉动脉瘤破裂(图1)。遂行剖腹探查术，术中见腹腔内大量不凝血及血凝块约2 000 ml，中结肠动脉右支远端见活动性出血点，予以结扎。术后恢复良好，2周后患者出院。

图1 中结肠动脉动脉瘤自发性破裂 A～C.主动脉CTA三维重建(A、B)及多平面重建(C)图像 (长箭：中结肠动脉右支；短箭：右结肠动脉；箭头：中结肠动脉动脉瘤；粗箭：腹腔血肿)

讨论肠系膜上动脉动脉瘤临床少见，约占所有内脏动脉瘤的4%，其发病机制尚不明确；发生破裂多与外伤、剧烈运动、情绪激动等密切相关，罕见自发性破裂。前胶原基因突变是导致动脉瘤自发性破裂的潜在危险因素。动脉瘤破裂还与某些特殊疾病有关，慢性阻塞性肺疾病及动脉炎等均可致胶原酶和白细胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁破坏。本例中结肠动脉右支动脉瘤自发性破裂，可能与肠系膜动脉退行性改变及原发性高血压有关；就诊时患者已处于休克失代偿期，且PT、APTT及TT均延长，考虑已发生弥散性血管内凝血。本病起病急，一经确诊应立即治疗，延迟可能导致心、脑等重要脏器不可逆损伤甚至死亡。本病应与脏器破裂、消化道穿孔、宫外孕破裂等相鉴别，血管造影是诊断动脉瘤破裂的主要方法。本例腹腔穿刺抽出不凝血，符合剖腹探查指征，且因介入方法无法处理腹腔内残存血液，易引发腹腔内感染，故行剖腹手术结扎止血。