局灶性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌常规超声及实时剪切波弹性成像表现

贾志莺，武秀兰，张银华，马富成*

(1.新疆医科大学附属肿瘤医院超声科，2.病理科，新疆 乌鲁木齐 830011)

局灶性甲状腺炎是甲状腺炎的特殊表现类型，因病变范围局限，声像图表现与甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)相似，易致混淆；而甲状腺癌合并桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)时，常因背景回声异常而影响超声医师对于声像图的分析。近年来，实时剪切波弹性成像(shear-wave elastography, SWE)技术已用于诊断及鉴别诊断甲状腺疾病[1]。本研究对比观察局灶性甲状腺炎与PTC的常规声像图及SWE表现以及SWE对HT背景下的PTC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1—8月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的136例甲状腺结节患者，经病理诊断为局灶性甲状腺炎36例，男5例，女31例，年龄37～75岁，平均(53.4±9.2)岁；PTC 100例，男14例，女86例，年龄23～73岁，平均(42.9±10.4)岁，其中50例并发HT。

局灶性甲状腺炎：①纳入标准：因甲状腺结节就诊，无甲状腺炎相关症状；既往无甲状腺炎病史；经穿刺活检或手术病理证实；②排除标准：声像图呈典型局灶性甲状腺炎表现；不宜接受SWE检查；超声检查前已接受穿刺活检。PTC：①纳入标准：经手术病理证实为PTC及是否合并HT；②排除标准：既往接受甲状腺手术及药物治疗；弥漫性甲状腺癌；不宜接受SWE检查；超声检查前已接受穿刺活检。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Imaging Aixplore超声诊断仪，线阵式探头，频率4～15 MHz。

对多发甲状腺结节患者，选择术前常规超声提示恶性风险最高者；良、恶性结节并存时，选择恶性可能最大者；多个结节声像图表现类似时，选取直径最大者进行分析。

嘱患者仰卧，头后仰，于颈下垫软枕，充分暴露其颈部，以常规超声观察甲状腺结节大小、数量、边缘、内部回声、纵/横比、形态及内部钙化。内部回声分为极低回声、低回声及其他回声(非低回声或为极低回声)，内部钙化分为粗钙化及微钙化。根据甲状腺超声影像报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[2]进行超声诊断。

之后切换至SWE模式，将探头轻放于皮肤表面，待图像稳定后，选定ROI，使其尽可能覆盖病灶；嘱患者屏气，静置3 s，待图像稳定后定帧。将直径1 mm ROI置于结节最硬最高处，并于同水平结节外的甲状腺实质处再取直径1 mm圆形 ROI，系统自动计算杨氏模量值，包括最大值(Emax)、最小值(Emin)及平均值(Emean)。对同一ROI重复定位并测量3次，Emax取3次测量最大值，Emin取3次最小值，Emean为3次平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料以频数表示，采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例局灶性甲状腺炎与100例PTC患者之间，性别(χ2<0.01，P=0.99)及年龄(t=3.75，P=0.77)差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.1 常规超声表现 136例甲状腺结节均为实性。36例局灶性甲状腺炎中，结节位于右叶18例、左叶15例(图1)、峡部3例；最大径0.5～2.9 cm、平均 (1.07±0.63)cm；超声初诊为TI-RADS 3类2例、4a类15例、4b类17例、4c类2例。100例PTC中，甲状腺结节位于右叶44例、左叶43例(图2)、峡部13例；最大径0.4～2.6 cm、平均(1.12±0.60)cm；超声初诊为TI-RADS 3类2例、4a类20例、4b类42例、4c类27例、5类9例。

图1 患者女，51岁，甲状腺左叶局灶性甲状腺炎 超声声像图示甲状腺左叶0.9 cm×0.7 cm实性低回声结节，纵横比>1，形态欠规则，边缘模糊，SWE测得Emax=55.6 kPa 图2 患者女，58岁，甲状腺左叶PTC 超声声像图显示甲状腺左叶1.3 cm×1.2 cm实性低回声结节，纵横比>1，形态不规则，边缘模糊，内可见强回声点，SWE测得Emax=53.4 kPa

局灶性甲状腺炎与PTC之间，超声所示结节位置(χ2=0.71，P=0.70)、数量、最大径、形态及内部钙化差异均无统计学意义(P均>0.05)，而边界模糊、内部回声、纵横比>1差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 局灶性甲状腺炎与PTC常规超声表现比较

2.2 杨氏模量值 局灶性甲状腺炎与PTC之间杨氏模量值Emax、Emin及Emean差异均无统计学意义(P均>0.05),见表2。PTC患者中，并发HT者与无HT者之间SWE杨氏模量值Emax、Emin及Emean差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表2 局灶性甲状腺炎与PTC杨氏模量值比较(kPa，±s)

表2 局灶性甲状腺炎与PTC杨氏模量值比较(kPa，±s)

组别杨氏模量值EmaxEmeanEmin局灶性甲状腺炎(n=36)54.31±40.3447.87±35.2339.90±32.72PTC(n=100)64.26±40.1856.81±38.7347.33±38.91t值-1.27-1.20-0.99P值0.210.230.32

表3 PTC并发HT与无HT者之间杨氏模量值比较(kPa，±s)

表3 PTC并发HT与无HT者之间杨氏模量值比较(kPa，±s)

组别杨氏模量值EmaxEmeanEminPTC并发HT(n=50)63.06±33.2655.13±31.0644.94±30.99PTC无HT(n=50)65.46±46.4058.48±45.3949.72±45.68t值-0.30-0.43-0.61P值0.770.670.54

3 讨论

超声诊断甲状腺疾病准确率高，已广泛用于诊断及鉴别诊断甲状腺疾病。SWE是现代超声领域的新技术，能获得组织弹性绝对值——杨氏模量，并以之反映组织硬度，是甲状腺常规超声诊断的重要辅助方法。

与常见甲状腺弥漫性病变不同，局灶性甲状腺炎可表现为单发或多发实性结节，常被误诊为甲状腺癌。缺乏占位效应是局灶性甲状腺炎的特征性超声表现，多数局灶性甲状腺炎仅通过常规超声即可做出正确诊断，但仍有部分结节超声表现不典型，极易与PTC混淆。由于绝大多数甲状腺炎无需外科干预，治疗前进行准确影像学评价十分重要。本研究中，局灶性甲状腺炎与PTC之间，常规声像图特征中的边界模糊、内部回声及纵横比>1差异均有统计学意义。PTC无包膜，呈浸润性生长，朱利霞等[3]报道，PTC边界模糊发生率高于局灶性甲状腺炎结节。本研究中局灶性甲状腺炎与PTC之间虽然结节直径差异无统计学意义，但从生长方向看，PTC出现纵横比>1的比例更高。目前较为公认的观点认为PTC早期纵向生长速度>横向生长速度，而炎性病变无此特点[4]。本研究中PTC结节多表现为极低回声(79.00%)及低回声(11.00%)，与其内多为细胞成分致反射界面较小有关；而局灶性甲状腺炎以极低回声(52.78%)及非低回声(30.56%)居多，可能系炎性病变成分复杂所致。既往研究[5-6]认为微钙化对诊断PTC具有重要价值，而本研究结果显示局灶性甲状腺炎组与PTC之间微钙化发生率差异并无统计学意义。PTC内的微钙化常因肿瘤细胞坏死、营养不良而形成[7]；炎性病变则易继发钙盐沉积，局灶性甲状腺炎结节内同样可出现微钙化征象，导致单纯依靠是否合并微钙化难以鉴别二者。

组织病理学特点决定甲状腺组织的硬度。PTC肿瘤细胞呈乳头状生长，乳头分支多，间质内含有较多纤维、血管、钙化及砂粒体，故SWE表现为较高硬度。既往研究[8-10]报道，PTC的杨氏模量值通常大于其他甲状腺病变。本研究结果显示，局灶性甲状腺炎与PTC之间杨氏模量值差异无统计学意义，且均高于文献[11]报道的甲状腺良恶性结节的诊断阈值(37.74 kPa)，提示局灶性甲状腺炎的硬度高于常见甲状腺良性结节；而局灶性甲状腺炎与PTC病灶微钙化差异无统计学意义，可能是其间杨氏模量值无明显差异的原因之一。上述结果提示，SWE对鉴别诊断局灶性甲状腺炎与PTC并无明显价值，仅能作为常规超声的辅助检查手段。

甲状腺癌合并HT较常见，虽有研究[12-13]显示是否合并HT对病灶灰阶超声特征无明显影响，但HT所致回声减低、杂乱不均匀的背景可能干扰超声医师对甲状腺结节进行实时分析，尤其常规声像图表现不典型时，进而影响诊断结果。本研究结果显示有无合并HT的PTC患者之间杨氏模量值差异均无显著统计学意义，提示患者是否合并HT对于SWE诊断PTC无明显影响，原因在于结节硬度主要由内部组织成分决定，而与其所处背景无明显相关。钙化是导致结节硬度增加的重要因素，既往研究[14-15]报道有无合并HT的PTC声像图所示内部钙化及回声差异均无统计学意义，可能是其杨氏模量值差异无统计学意义的原因之一。

综上所述，常规超声有助于诊断及鉴别诊断局灶性甲状腺炎与PTC，SWE对二者无明显鉴别诊断价值；且是否合并HT不影响SWE诊断PTC。但本研究仅选择PTC而未纳入其他病理类型甲状腺癌；入组局灶性甲状腺炎病例数明显少于PTC，且超声声像图表现均不典型，可能存在选择偏倚，有待今后扩大样本量进一步观察。