2002～2017年大动脉炎住院患者诊疗趋势

杨丽睿，贾淑杰，池喆，周芸，李菁

大动脉炎是一种慢性进行性非特异性炎症性疾病，主要累及主动脉及其一级分支，也可累及肺动脉和冠状动脉，其全层动脉炎可引起相应血管出现节段性狭窄或闭塞、动脉扩张、动脉瘤形成等病变。大动脉炎的临床特征因其病程和受累部位的不同而呈多样化，预后也明显不同。近年来国内外关于大动脉炎的研究多着眼于某一时间段大动脉炎患者整体人群的临床特点及治疗模式，尚缺乏关于大动脉炎临床特点和诊疗模式趋势变化的研究。本研究主要评价2002～2017年间我院大动脉炎住院患者在临床特征和诊疗模式方面的变化趋势，旨在为今后治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象通过病历检索获得2002、2007、2012及2017年于北京安贞医院住院且出院诊断为大动脉炎的病历139份。检索依据为国际疾病分类临床编码（ICD-10编码I77.601、I77.604、M31.401、O99.410）。集中提取病历，收集数据，填写病历报告表，建立Epidata数据库，双人录入，抽查10%的数据了解录入质量并处理存在的问题。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法收集患者的基本资料：人口学信息（性别、年龄）、个人史（吸烟状况）、病史（发病年龄、诊断年龄、症状、体征）、既往史（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管病、冠心病、心力衰竭病史及其他相关疾病史）、体征（体重、身高、血压、心率）、实验室检查（血沉、C反应蛋白）、治疗（激素、降压药、降脂药、抗血小板药等）。

1.3 变量定义依据1990年美国风湿病学协会的标准诊断大动脉炎[1]，分型依据中华医学会风湿病学分会的标准[2]。大动脉炎的活动性依据美国国立卫生院标准[3]。

1.4 统计学方法使用SAS软件（9.4版）进行统计学分析。计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（M）和四分位数间距（Q1，Q3）表示，多组间比较采用方差分析或非参数检验Kruskal-Wallis检验。对患者的临床特征、辅助检查、受累血管特点和治疗方式等进行趋势分析时，采用Cochran-Armitage趋势检验分析随时间变化的趋势。所有P值均为双侧，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2002～2017年间患者临床特征的变化（表1）139例患者中，女性占比无明显变化（P=0.41），中位发病年龄及中位延诊时间亦无明显变化（P=0.35，P=0.31）。心血管危险因素中，血脂异常和吸烟的比例无明显改变（P=0.06；P=0.54）。首诊原因里因高血压就诊的比例无明显变化（P=0.06），但合并症中高血压比例逐渐上升（P=0.0042），由2002年的62.5%升至2017年的87.5%，其中肾血管性高血压比例明显（2002年33.3%，2007年54.5%，2012年34.5%，2017年67.2%，P=0.0042），且呈逐渐上升趋势（P=0.0116），冠心病及心衰的比例无明显差异（P=0.46；P=0.30）。临床症状上间歇性肢体运动乏力有明显差异（P=0.04），大动脉炎活动性无明显差异（P=0.07）。

表1 2002～2017年大动脉炎患者临床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

表1 2002～2017年大动脉炎患者临床特征（n，%；M，Q1，Q3；±s）

项目 2002年 2007年 2012年 2017年 χ2值 P值女性 19（79.2） 14（63.6） 21（72.4） 50（78.1） 2.892 0.4086发病年龄（岁） 25.0（19.0，30.4） 28.3（18.3，36.8） 26.5（20.0，36.6） 24.0（19.0，41.0） - 0.3452延诊时间（月） 15.2（3.0，47.9） 26.8（9.0，72.6） 36.0（9.0，96.5） 12.0（3.0，70.0） - 0.3135高血压 15（62.50） 13（59.1） 18（62.1） 56（87.5） 12.1443 0.0069肾血管性高血压 8（33.3） 12（54.5） 10（34.5） 43（67.2） 13.2078 0.0042难治性高血压 6（25.0） 7（31.8） 11（37.9） 28（43.8） 3.8443 0.2788冠心病 5（20.8） 4（18.2） 7（24.1） 9（14.1） 2.5691 0.4629糖尿病 2（8.3） 0 1（3.4） 1（1.6） - 0.3599慢性心功能不全 6（25.0） 4（18.2） 6（20.7） 22（34.4） 3.684 0.2977高脂血症 0 1（4.5） 2（6.9） 6（9.4） - 0.0619吸烟 2（8.33） 3（13.6） 5（17.2） 8（12.5） - 0.5365首诊原因为高血压 7（29.2） 8（36.4） 10（34.5） 34（53.1） 7.4716 0.0583发热 4（16.7） 2（9.1） 4（13.8） 1（1.6） - 0.0002头晕 9（37.5） 6（27.3） 10（34.5） 23（35.9） 2.5099 0.4735黑朦 2（8.3） 0 2（6.9） 4（6.3） - 0.0051晕厥 1（4.2） 2（9.1） 4（13.8） 2（3.1） - 0.2215视物不清或失明 3（12.5） 1（4.6） 2（6.9） 2（3.1） - 0.4336无脉 7（29.2） 5（22.7） 7（24.1） 4（6.3） - 0.0373双上肢血压不对称 9（37.5） 9（40.9） 12（41.4） 17（26.6） 3.7823 0.286间歇性肢体运动障碍 10（41.7） 5（22.7） 9（31.0） 11（17.2） 8.1285 0.0434胸闷 9（37.5） 5（22.7） 11（37.9） 18（28.1） 3.697 0.2961血管杂音 19（79.2） 16（72.7） 12（41.4） 36（56.3） 11.3348 0.0100血沉（mm/第1 h末） 25.5（10.0，44.0） 14.0（4.0，44.0） 9.0（5.0，18.0） 9.5（5.5，32.0） - 0.2109 C反应蛋白（mg/dl） 42.7（42.4，62.4） 5.7（1.2，18.0） 3.6（1.7，6.5） 4.5（2.1，9.9） - 0.1305疾病活动期 7（29.2） 8（36.4） 5（17.2） 27（42.2） 7.2234 0.0651

2.2 2002～2017年间患者病变特征的变化（表2）病变性质上狭窄-闭塞型病变及混合型病变（狭窄-扩张型病变）有明显差异。病变分型上，混合型和肺动脉型无明显差异，头臂动脉型和胸腹主动脉型有明显差异，且胸腹主动脉型呈明显上升的趋势。受累部位方面，升主动脉、胸降主动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾动脉和右肾动脉有明显差异。

表2 2002～2017年大动脉炎患者病变特征（n，%）

2.3 2002～2017年间患者治疗措施的变化（表3）激素、降压药、降脂药应用均有明显差异，且激素、降压药和降脂药的用药率呈逐渐上升趋势，激素使用率从29.2%升至82.8%，降脂药用药率从4.2%升至26.6%，降压药用药率从66.7%升至85.9%。

表3 2002～2017年大动脉炎患者治疗措施（n，%）

3 讨论

本研究揭示了2002～2017年间单中心大动脉炎患者的临床特征、累及血管及治疗措施的变化趋势，发现大动脉炎患者高血压患病率逐渐上升，胸降主动脉受累下降而腹主动脉及其分支受累明显增多，激素、降压药和降脂药的应用迅速增长。大动脉炎是继发性高血压的重要因素之一，既往研究发现大动脉炎中约33%～83%的患者合并高血压。高血压是大动脉炎的常见症状和并发症，常为其首发临床表现，约60%的大动脉炎患者以高血压为首要就诊原因[3-10]。本研究发现2002～2017年大动脉炎患者合并高血压的比例呈明显上升趋势，降压药用药率亦逐年上升，以高血压为首要就诊原因的人数无明显改变，说明高血压仍是且一直是大动脉炎的重要合并症。大动脉炎引起高血压的原因包括：肾动脉狭窄，胸降主动脉狭窄，肾动脉开口水平以上的腹主动脉受累和重度主动脉瓣返流等。本研究发现虽然胸降主动脉的受累呈下降趋势，但肾动脉和腹主动脉受累显著增多，可能部分解释了大动脉炎患者合并高血压增多的原因。

目前普遍认为糖皮质激素是大动脉炎的一线治疗药物。长期足量激素治疗可显著改善大动脉炎患者的生活质量和预后[11-14]。本研究发现10余年间大动脉炎患者激素的应用率显著上升，可能主要归因于临床医生对激素治疗大动脉炎的疗效的肯定。但应认识到虽然激素治疗取得了一定进展，激素应用率仍处于偏低状态。对于无激素抵抗、对激素过敏或激素治疗无效的大动脉炎患者，均应给予激素治疗。长期使用激素可能引起或加重高血压，应密切监测血压水平，且对于合并恶性高血压的患者需予激素长期治疗时更应警惕。

大动脉炎可引起早发动脉粥样硬化，本研究发现大动脉炎患者调脂药给药率显著上升[15]。他汀的应用可能影响大动脉炎的预后。Kwon等研究纳入了74例大动脉炎患者，其中40例予以他汀治疗，34例未予他汀治疗，共36例于大动脉炎缓解后复发。多元Cox逻辑回归分析模型发现与未予他汀治疗相比，他汀治疗组发生大动脉炎缓解后再发的风险比降低（OR=0.260，95%CI：0.120～0.563，P=0.001）；逆概率加权校正后的分析表明他汀与较低的再发率相关（OR=0.153，95%CI：0.038～0.616，P=0.008）[16]。为改善远期预后，对于大动脉炎患者应予以调脂治疗。

本研究揭示了十余年间大动脉炎的临床特征、受累血管及治疗措施的变化趋势，尚存在一定局限性：本研究为单中心研究，研究样本仅来源于1家医院，不能完全代表此期间大动脉炎整体人群的诊疗趋势；研究数据来源于病历资料，病历的完整性及不同年份对疾病的定义可能存在差异。

综上所述，我院10余年间大动脉炎患者的临床特征、受累血管部位和治疗措施发生了变化，未来需开展大规模的多中心研究揭示大动脉炎整体人群的诊疗特点，提高疾病诊疗质量，改善患者预后。