杏仁对2型糖尿病患者血糖和心血管危险因素的影响

郑州市第七人民医院（450000）李真真 赵正焱

河南省鹤壁煤业有限公司总医院（458000）赵施竹

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）是严重危害全球人类健康的代谢性疾病，2015年国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）估计，T2D患者预计到2040年将翻一番[1]。根据文献报告，1980～2013年中国成年人糖尿病患病率为6.3%（95%CI：4.6%～8.0%），城市患病率高于农村地区，男性糖尿病患病率略高于女性。1980～2013年，我国成年人糖尿病患病率呈非线性增长。2000年之前的患病率为3.5%（95%CI：2.0%～4.9%），每年增长约0.17%；2000年后的患病率为8.0%（95%CI：6.0%～10.1%），每年增长约0.72%[2]。老年人、男性、城市居民、生活在经济发达地区的人群、超重和肥胖人群的糖尿病患病率更高。此外，年轻人的糖尿病患病率不断增加，20～39岁人群的糖尿病患病率由2008年的3.2%增至2013年的5.9%[3]。多个常见疾病，如高甘油三酯血症、非酒精性脂肪肝、心血管疾病，均与中国人群的糖尿病风险增加相关。一项对印度中部瓦尔达（中部）农村印度青少年的横截面研究发现，14%的受试者的空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）值受损[4]。治疗糖尿病及其并发症的成本给国家和人民带来了巨大的经济负担。众所周知，有一些因素在控制糖尿病前期的发病和T2D的进展方面起着一定的作用。由于胰岛素抵抗和T2D有遗传倾向，因此必须改变生活方式，以帮助延缓糖尿病前期的发病，并且有助于更好地管理疾病。营养是健康生活方式的一个重要方面。最近对亚洲人群饮食的营养摄入量进行的一项调查显示，单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）、多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）以及纤维的摄入量较低，而饱和脂肪、反式脂肪酸和碳水化合物的摄入量较高[5]。饮食模式的必要变化应该是将营养食品纳入中国文化，并能够轻松融入日常饮食中。杏仁符合营养食品的需求，它不仅在中国文化上受到信赖，而且因其营养价值较高而易于接受，而且经过临床证明，它具有必要的健康益处，有助于管理血糖及其疾病表现，这些疾病表现已知会影响心血管和代谢健康[5][6]。因此，本研究旨在观察T2D患者每天食用杏仁24周对血糖和心血管疾病危险因素的影响。

附表1 两组的基线变量对比

附表2 两组干预前后变量变化

1 资料和方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年1月～12月河南省郑州市第七人民医院内分泌、老年病科确诊的T2D患者。入选标准：①年龄25～70岁；②不限性别；③稳定剂量的二甲双胍用量至少3个月；④糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c) ＜9%；⑤低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)≥2.59mmol/L。排除标准：①胰岛素治疗；②吡咯列酮应用；③β受体阻断剂或激素应用；④糖尿病病程＞10年；⑤高尿酸水平≥476.00umol/L；⑥急性感染性疾病；⑦肾功能衰竭。对患者进行已知的食物过敏、脂质改变药物或已知影响血糖或脂质参数的相关因素的筛查。所有患者知情同意，研究得到医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究设计 干预前和干预后患者均进行自由生活，入组前对所有患者进行3周的控制饮食和运动指导后，入组后24周内给予杏仁补充膳食。控制饮食和运动指导的3周期间，所有受试者都根据中国饮食指南制定适合个人糖尿病状况的标准饮食。控制饮食的饮食成分如下：碳水化合物60%，蛋白质15%，脂肪25%。建议受试者在一周内至少步行5天，每次45分钟，并要求在其在此期间保持相同的身体活动水平。患者分为观察组和对照组，每组30例，两组患者的各变量差异无统计学意义，有可比性（附表1）。

1.3 膳食及依从性 在为期24周的治疗期间，观察组患者给予含杏仁膳食，能量占总能量的20%。杏仁饮食的组成成分如下：碳水化合物55%；蛋白质17%；脂肪28%。对照组膳食除不含杏仁外，其他与观察组相似。

通过依从性情况调查表进行调查，每两周与受试者通电话，并与受试者同住的配偶或家庭成员进行访谈检查，确保遵守研究协议。此外，要求受试者在医院就诊时归还空杏仁包。协议遵守情况100%。

1.4 观察指标 每个受试者均采用右臂测量血压。检测空腹血糖（FBG）和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c)，总胆固醇（total cholesterol，TC)，甘油三酯（triglycerides，TG），LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；计算体重指数（BMI）和腰围-身高比（waist-to-height ratio，WHtR)。测定脂蛋白（a）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。通过用SphygmoCor检查仪（澳大利亚Atcor Medica）测量颈-股脉冲波速度，对动脉僵硬指数进行非侵入性评估。在入组第一天、控制饮食和运动指导的3周最后一天和杏仁干预期的最后一天进行评估。

1.5 统计学方法 数据记录在预先设计的案例报告表单上，并在Excel电子表格上进行管理。定量变量以平均值±标准差表示，应用配对t检验比较干预前、后的差异。计数变量以频数和（%）表示，差异比较采用卡方检验。使用STATA11.0统计软件进行数据分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群 共60例患者完成试验。其中男性35例，女性25例，平均年龄（45.8±9.3）岁，平均体重（63.6±12.1）kg，腰围（90.4±9.2）cm，BMI为（28.7±4.5）kg/m2。

2.2 人体测量和血压 两组患者的体重和BMI差异无统计学意义，而腰围(P=0.03)和WHtR(P=0.05)差异有统计学意义（附表2）。血压在干预前、后两组间比较差异无统计学意义。

2.3 血糖 两组患者的FBG水平无显著变化（附表2），但是，观察组患者的HbA1c(P=0.04)呈现显著性改善（附表2）。

2.4 血脂参数 观察组TC(P=0.002)、TG(P=0.004)、LDL-C(P=0.01)、hs-CRP(P=0.01)显著改善（附表2），HDL-C无显著变化，Lp(a)有降低趋势，但未达到显著性差异（附表2）。脉波速度稍有改善，但差异无统计学意义(P=0.06)。

3 讨论

这项研究表明，每天摄入杏仁占总能量摄入的20%有助于改善T2D的患者的人体测量指标、血糖和脂质参数。有研究表明，在饮食中加入全杏仁可增加蛋白质摄入量、总膳食纤维、MUFA、PUFA、维生素E和钾，在不增加总能量摄入的情况下可以提高饮食质量[7]。其他杏仁补充膳食研究的证据表明，杏仁可能对受试者的多个心血管代谢健康参数产生很大的影响。在目前的研究中也观察到了这些多重健康益处。杏仁补充后腰围和WHtR显著减少（附表2），并观察到受试者血糖和脂质参数的改善。

除了可以改善人体测量指标外，这项研究还表明，与对照饮食水平相比，杏仁补充后受试者的HbA1c水平呈现显著下降。这项研究得出的HbA1c结果与其他坚果干预研究中获得的结果相似[5][8]，甚至更好。研究发现较高HbA1C与更大的腰围和更高的血清甘油三酯相关[3][6]。本研究显示观察组的HbA1C、腰围和血清甘油三酯同时显著下降（附表2），从而提供了支持这种联系的有力证据。临床证明，HbA1C水平的任何降低都可大大降低糖尿病并发症的风险[8]。虽然本研究没有记录糖尿病并发症的发病率，但其他研究已经证明每日摄入一定量杏仁的益处是可以降低并发症风险。杏仁对餐后葡萄糖调节的好处在许多研究中已经得到一致的结果[5][6]。然而，长期消费带来益处的研究结果好坏参半。尽管有报告一名58岁台湾的T2D受试者在4周内每天服用60克杏仁，其禁食葡萄糖显著减少，但目前的研究未能证明在禁食葡萄糖水平上存在显著差异。

在一些杏仁摄入量的混合坚果研究中，也观察到了用于禁食血糖水平的类似结果。尽管报告HbA1c、胰岛素抵抗、胰岛素敏感性或胰岛素水平有显著改善，但这些研究未能显示FBG的变化。这些结果表明，长期进行血糖控制，杏仁的作用可能通过在胰岛素层面发挥关键作用，而不是减少葡萄糖吸收或增加清除。

禁食血脂水平，特别是低密度脂酸-C和TC水平之间的关系，与CHD的风险在文献中已经很明确。特别是，LDL-C下降1%，CHD风险下降1%～2%。目前的研究结果表明，与对照饮食的摄入量相比，研究对象杏仁补充后TC、LDL-C水平显著下降。在使用类似杏仁摄入量进行的多项研究中，已观察到类似结果[6][9]。这也可能表明杏仁的首选作用机制，主要作用于低密度脂蛋白一族。除了改善脂质水平外，受试者在hs-CRP水平方面也明显改善。亚洲男性的hs-CRP水平较高与较高的空腹胰岛素水平相关。本研究中缺乏胰岛素方面的检测，因此难以得出这方面的相关证据，但hs-CRP的显著减少确实可以说明部分问题。

目前的研究有一些明显的局限性，特别是缺乏胰岛素检测，其次是相对较短的观察时间；然而，后者的影响很小，因为在这项研究中获得的结果与类似的研究相当。然而，不能完全排除在控制和干预饮食中宏量营养素成分的细微差异的影响。可以理解，与对照饮食相比，任何此类调查饮食中宏量营养素成分会略有不同。此外，使用为期3周的运动和膳食指导作为研究前期工作，从而提高了所得结果的可信度。杏仁在胰岛素层面中的作用显然仍然难以捉摸，需要进一步探索。