儿童喉气管狭窄重建术围手术期护理体会

黄 静，王桂兰

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014）

喉气管狭窄（laryngotracheal stenosis，LTS）是指由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病，主要表现为呼吸困难和声音嘶哑，影响儿童生长发育。引起喉气管狭窄的病因包括先天性和后天获得性2 类。先天性喉气管狭窄主要为喉软化症、喉软骨发育不良、声带麻痹、喉蹼、小喉畸形等，该病因无特定人群、特定地区、特定时间，均因先天性发育不良导致； 后天获得性喉气管狭窄主要为外伤或医源性损伤引起的喉气管狭窄，其中以气管插管导致继发性喉气管狭窄为主。随着内镜诊疗水平的提高和小儿重症医学的发展,婴幼儿先天性喉气管畸形的漏诊率降低，同时喉气管医源性损伤的发生率也有升高趋势，因此，喉气管狭窄确诊率呈现出日益增长的趋势［1］。小儿喉气管狭窄病因复杂，且喉气管及机体尚在发育中，可供形成修复的自身材料较少，因此其手术死亡率较成人高［2］，是国内外公认的难治之症。而喉气管重建术（laryngotracheal reconstruction，LTR） 是目前治疗喉气管狭窄最有效的方法之一，即使环状软骨裂开后，用自身软骨移植物和（或）异体支架联合扩大喉气管［3］，目前国内开展LTR 病例数极少。重庆医科大学附属儿童医院耳鼻喉科于2017 年1 月—2018 年12 月共收治10 例喉气管狭窄患儿，均予以实施喉气管狭窄重建术（均采用自身肋软骨移植），现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料10 例喉气管狭窄患儿中，女性1 例、男性 9 例；年龄 5 个月～15 岁，处于婴儿期 3 例、幼儿期 2 例、学龄前期 3 例、学龄期 1 例、青春期 1 例；喉气管狭窄Ⅱ度6 例、Ⅲ度3 例、Ⅳ度1 例；因先天性疾病导致喉气管狭窄8 例，后天获得性疾病导致喉气管狭窄2 例；狭窄部位多见于声门下或颈段气管，也有累及声门。其中，1 例8 月龄的先天性罕见Ⅳ型喉裂Ⅲ度喉狭窄患儿和1 例12 岁外伤导致反复插管引起后天获得性Ⅳ度喉狭窄患儿较为特殊。

1.2 治疗经过10 例患儿入院后完善相关检查，均在全麻下行自体肋软骨取出及喉气管重建术。术中先充分暴露喉部，切开甲状软骨、全部环状软骨及环气管，再切取肋软骨，保留肋软骨表面软骨膜后进行雕刻，用可吸收线将软骨固定于气管前壁。手术时长平均为5 h，术后常规给予抗感染、止血等治疗。

1.3 治疗结果10 例患儿中，9 例患儿喉气管重建术手术成功，其中1 例未行气管切开，8 例术后恢复良好并带气管导管出院；1 例患儿因植入软骨感染坏死导致手术失败，拟再次行喉气管重建术。10 例患儿术后出现的并发症包括：感染2 例、皮下气肿7 例、胃黏膜出血1 例，通过相应的治疗和护理后均恢复良好。有6 例患儿在行喉气管重建术后3～6 月内顺利拔除气管导管，喉镜检查气管内径均已恢复到正常值，随访1 年以上，均无呼吸困难，发音清晰，生长发育正常；2 例拟于术后3～6 月内行喉部探查术，根据探查结果再决定是否拔除气管导管。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察因这类患儿年龄小、无法自诉不适，同时伴有一定程度的上气道梗阻，因此病情观察尤为重要。护理人员重点观察患儿有无喉喘鸣音、有无呼吸困难、吃奶时有无呛咳、面色口唇颜色有无发绀、有无吸气性三凹征，并密切监测血氧饱和度变化。床旁备氧气、心电监护、气管切开包、气管导管等急救物品，及时观察并记录患儿病情变化。10 例患儿中有1 例为Ⅳ度喉气管狭窄，该例患儿入院后先紧急完成气管切开术，再择期行喉气管重建术。

2.1.2 呼吸道管理密切观察患儿呼吸道及分泌物情况，遵医嘱完善气管内分泌物细菌培养及抗生素药物敏感试验，遵医嘱定时予以雾化吸入及吸痰。尽量将患儿安排在人较少的房间，保持病室安静、清洁、温湿度适宜，定时开窗通风，限制探视人员数量。

2.1.3 营养供给此类患儿进食均有一定程度呛咳，导致患儿进食较差，有一部分患儿有轻度的营养不良。因此，术前改善营养供给、增加体质量非常重要。6 个月以内的患儿在条件允许的情况下给予母乳按需喂养，无母乳喂养条件的患儿需给予人工喂养； 喂奶后切忌让患儿立即平躺，应将其直立拍背直到打嗝后再予以平躺；为了避免其溢奶引起窒息，可以将其置于侧卧位并抬高床头。如患儿无法进食或进食情况差，可给予留置胃管行鼻饲饮食。鼻饲营养支持对于不能自己进食的患儿是一种重要的替代治疗，可减少并发症的发生，为手术打下良好的基础具有很大的帮助［4］。若患儿进食时出现面色、唇周发绀或呼吸困难等异常情况，应立即停止喂食。10 例患儿中有1 例患儿评估为中度营养不良，在营养科的协助下，给予该患儿20 d 的高热量、高蛋白、富含维生素、易消化鼻饲饮食以及静脉补充营养治疗后，患儿体质量增加了，营养评估为轻度营养不良，能够耐受并顺利完成手术。

2.1.4 术前准备及宣教责任护士与医师一起参与术前病例讨论，了解患儿的病情，参与手术方案的制订，明确手术前的护理要点。配合做好各项术前检查及准备工作，床旁备好急救用品，对已行气管切开的患儿进行常规气管切开护理。加强患儿的饮食指导，指导家属正确的患儿喂养方法，告知应给予患儿机体所需的营养及能量，以增强抵抗力，利于术后康复。

2.1.5 心理护理对患儿及家属给予心理安慰，鼓励其进行自我调节，多与家属沟通，列举同种疾病的成功案例，帮助其树立信心。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察患儿全麻术后未完全清醒时予以去枕平卧，给予低流量吸氧及心电监护，需专人陪护。护理人员勤巡视病房，严密观察患儿神志、面色、血氧饱和度及生命体征情况。

2.2.2 体位护理体位护理是气管重建术后护理的重点。术后避免患儿颈部向后过伸及过度前屈，保持头部、颈部、胸部为同一轴线，能有效地减少气管手术切口的张力, 有利于手术切口的愈合，同时能有效避免肋软骨植入处出现脱落导致手术失败［5］。因此，除了术前要对患儿进行体位训练, 使患儿能够充分适应该体位,还要不断鼓励患儿坚持配合。同时，对于年龄较小、不能主动配合的患儿，术后一定要加强对家属的相关宣教，要告知家属保持正确体位的重要性，让家属协助患儿采取正确的体位。在病情允许的情况下满足患儿生理需要，及时给予饮水、更换尿布，避免致患儿哭闹的事件，可用硬质材料支撑后背防止患儿颈部过度后伸。对于年龄较大、能主动配合的患儿，术后需采取平卧位或侧卧位，颈部严格制动，术后第1 天可下床活动，避免颈部活动幅度较大，保持头部、颈部、胸部为同一轴线。对于较烦躁的患儿可给予适度镇静，常用鼻饲水合氯醛、肌内注射苯巴比妥、静脉泵入芬太尼或咪达唑仑注射液进行镇静。本研究10 例患儿中，有1 例患儿因术后较烦躁、家属抱姿不当致颈部过度后仰并发了较严重的皮下气肿，出现了压迫气道、呼吸困难的症状，通过及时给予皮下放气及镇静处理后，患儿呼吸困难得以缓解，皮下气肿于5 日内自行吸收。

2.2.3 保持呼吸道通畅密切观察患儿呼吸道分泌物情况，遵医嘱定时予以雾化吸入及吸痰。雾化时应有专人照顾，雾化后轻拍背部以帮助痰液排出。吸痰时动作轻柔，严格遵守无菌操作原则，吸痰前后应给予3～5 L/min氧气吸入。如痰液黏稠不易吸出时，可先湿化气道再进行吸痰。操作时观察患儿的呼吸、面色情况，以及痰液的性质、量、黏稠度及颜色。如吸痰过程中患儿出现呼吸困难、面色发绀则立即停止吸痰，予以氧气吸入，待患儿耐受后再进行吸痰。肋软骨移植缝合容易诱发声门下水肿而致呼吸困难，这种情况多于术后 3～4 d 发生。因此，护士应密切观察患儿呼吸、发声情况,如发现患儿呼吸声逐渐变粗、声音嘶哑，应及时报告医师采取相应措施［6］。床旁备氧气、心电监护、气管切开包、同一型号的气管导管等急救物品，并及时记录患儿病情变化。该10 例患儿术后呼吸道分泌物均得到有效控制，未发生因分泌物多或声门下水肿引起的病情变化。

2.2.4 并发症的观察及护理

2.2.4.1 窒息窒息为最危急的并发症，特别是移植物脱落引起的窒息。在完成文章的过程中，发生了1 例因剧烈咳嗽导致移植物脱落引起窒息而紧急行气管切开的患儿，该病例未统计在本文内。因此，要教会患儿如何进行正确的咳嗽及排痰技巧，同时要及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。配合度较好的患儿术后禁食禁饮6 h，以防止呕吐引起窒息。

2.2.4.2 出血严密观察切口处有无渗血，如吸痰时有少量血性分泌物则无需处理，如局部持续有大量渗血需及时报告医师进行处理。该10 例患儿术后均未发生切口处出血。

2.2.4.3 感染观察切口处是否红肿、分泌物颜色性状是否正常，如有异常及时报告医师。如患儿术后3 d内出现持续低热，低于38.5℃可给予物理降温，高于38.5℃需报告医师，遵医嘱根据术前气管内分泌物细菌培养结果及抗生素药物敏感试验结果应用抗生素。本研究10 例患儿中有2 例发生了感染，其中1 例为自身HIV 病毒导致伤口继发感染，1 例为出院后家属护理不当导致的伤口感染。因此，除了要教会家属如何正确护理伤口外，更要做好特殊患儿的院外延伸护理。上述2 例患儿中，1 例在经过专业HIV 抗感染治疗后感染得到控制，已顺利拔管；另1 例也在及时、有效的抗感染治疗后，再次行喉气管重建术，术后未再发生感染。

2.2.4.4 皮下气肿术后1～2 d 要密切观察颈部有无皮下气肿，用手触摸是否有握雪感或捻发音，评估气肿的面积及蔓延速度，对呼吸节律、频率、深浅度的影响，并详细做好交接班［7］。喉气管重建术后发生率较高的并发症为皮下气肿。该10 例患儿中有7 例发生了皮下气肿，6 例患儿皮下气肿程度较轻，均于1~2 日内自行吸收；1 例患儿因颈部过度后仰导致较严重的皮下气肿，通过及时给予皮下放气及镇静处理后，患儿呼吸困难缓解，皮下气肿于5 日内自行吸收。

2.2.4.5 纵隔气肿纵隔气肿并发症较少见。术后应严密观察患儿有无胸部疼痛、呼吸困难和心率加快，如有相关症状应及时报告医师处理。

2.2.5 气管切开的护理保持气管内套管通畅，定时遵医嘱给予雾化吸入，必要时予以吸痰。气管内套管每6 小时清洗消毒1 次，如遇痰液较多或痰液较黏稠时可缩短清洗内套管的间隔时间。内套管取出时间不宜超过30 min，若内套管取放过程不畅，说明内外套管之间有分泌物黏连，应给予生理盐水雾化后再取出内套管，切勿暴力取出。内套管消毒时给予患儿雾化吸入并彻底吸痰，防止分泌物在气管内形成痂皮阻塞气管而造成窒息。套管的固定带应打手术结，保持松紧适宜，嘱患儿切勿拉扯固定带，以防整个套管脱出。用生理盐水湿化纱布覆盖导管，起到湿化导管及预防异物掉落阻塞导管引起窒息的目的。同时，床旁应备同一型号的气管导管及气管切开包。该10 例患儿均未发生导管脱出或堵管的情况，气管导管始终保持通畅。

2.2.6 鼻饲护理为减少吞咽运动对伤口愈合的影响,术后予以鼻饲饮食 7～10 d［8］，采用精细、营养全面的流质饮食。由于此类患儿年龄偏小，胃黏膜比较脆弱，因此，在选择胃管材质、胃管置入深度、预防胃管脱落、预防胃黏膜出血上应更加注意。①胃管材质：我科将材质为聚氯乙烯的DRW-BR 儿童保留多用胃管更换为聚氨酯材质的复尔凯鼻胃管（纽迪希亚公司，CH6或 CH8 型号），留置时间可从 15 d 增加到 42 d，材质更为柔软；②预防胃管脱落：胃管置入后需妥善固定于面部，对于年龄较小的患儿要固定于手部及手肘部，避免患儿自行拔除胃管；③预防胃黏膜出血：胃管置入时按照规范严格执行，置入长度需准确，避免置入长度过长压迫胃黏膜引起出血，同时需每日适当调整胃管位置，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物。拔管前应让患儿试行经口进食，如无呛咳及呕吐等反应方可拔管。该10 例患儿有1 例因胃管置入长度过长导致胃黏膜轻微出血，经过调整胃管置入长度及鼻饲奥美拉唑肠溶胶囊后出血得到控制，其余9 例均未发生鼻饲期间非计划拔管、出血等相关并发症。

2.2.7 疼痛干预儿童对疼痛耐受较差，轻微的疼痛即可引起哭闹、不配合。当疼痛的一般物理干预如深呼吸、听音乐等作用不明显时，就需要家属进行安慰，可以给予其喜爱的玩具、观看动画片、入睡等来缓解疼痛。当任何物理干预都没有效果时，可以遵医嘱给予适量的镇痛药物，并且严密观察其镇痛效果。该10 例患儿在得到上述措施后，均未发生因疼痛导致的病情变化。

2.2.8 出院指导因气管切开后带管时间较长，带管期间患儿不能正常与人交流。因此，先向患儿及家属介绍气管导管使用期间的特点，让家属和患儿有一定的思想准备，教会家属如何给予患儿正确的疾病照护，告知重点为气管切开的护理。教会患儿有效的咳嗽排痰技巧，指导合理使用止咳化痰药物，避免过度用力导致移植物移位。指导患儿预防呼吸道感染，可以适度活动，避免过度劳累即可，并注意加强营养。嘱家属及患儿按时复查，了解移植物是否脱落、是否有肉芽增生，以便发现问题及时解决。喉气管重建术患儿出院后随访时间为2 年以上。因此，医护人员可以开展患儿家庭延伸护理，了解患儿居家的护理状态，评估家属给予患儿的护理是否正确，并给予指导。对于学习能力较差的患儿及家属，可与社区医院进行沟通，让社区医疗机构人员协助及指导患儿家属进行正确的患儿居家照护。

3 讨论

喉气管狭窄是目前耳鼻咽喉头颈外科较为常见且治疗难度较大的一类疾病，发病率呈现日益增长的趋势，喉气管重建术是目前治疗喉气管狭窄最有效的方法之一。本研究10 例患儿中年龄最小的仅为5 月龄，目前在国内处于领先水平。该类手术不仅手术风险巨大，术后的护理也是一大难题，掌握正确的手术方法可以提高手术成功率, 而正确、细致的护理方法对促进喉功能恢复、提高患儿预后和生存质量有重要作用［9］。本研究针对这10 例患儿，通过术前密切观察患儿的病情变化并保持呼吸道通畅，床旁备好各类急救物品；术后落实体位护理、保持呼吸道通畅、并发症的观察等，患儿营养不良得到改善，能耐受手术，呼吸道分泌物减少，相关并发症的发生率降低或发生并发症但得到有效控制，疼痛感减轻，家属掌握喉气管重建术的相关疾病护理措施，从而提高了患儿的生存质量。