巧用导丝联合扩皮刀解除PICC拔管困难1例护理体会

陈 垚，谭佳丽

（陆军军医大学第一附属医院西南医院，重庆 400038）

PICC 导管 （peripherally inserted central catheter）是一种经外周静脉植入的中心静脉导管，具有安全方便、维护简单、留置时间长等优点，有效提高了需长期保留静脉通路进行化疗的肿瘤患者的生活质量［1］。PICC拔管困难是指各种原因所致拔管不畅，主要表现为拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩等现象以致无法顺利拔出导管，是留置PICC后较为棘手的并发症。PICC拔管困难的临床发生率约为0.34%～0.97%，处置不当常造成血管组织损伤、导管断裂等不良事件，严重者需行介入手术干预［2］，在不同程度上危害了患者健康，增加了医疗纠纷。我科2018年9月巧用导丝成功解除1例盆腔骨肉瘤患者PICC拔管困难，现将护理对策报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男，44岁，于2018年4月在我院被确诊为盆腔软骨肉瘤并行手术治疗。术后因化疗需要，遂于2018年5月21日行超声引导下PICC导管置入术，于右上臂贵要静脉置入PICC导管（美国巴德公司，4Fr三向瓣膜式单腔导管）一根，术后胸片示导管尖端位于上腔静脉平第七胸椎处。置管期间因在院外维护不当发生穿刺点局部化脓感染2次，均接受处置后好转。患者留置导管104 d后完成静脉化疗，拟予床旁拔除导管。拔管前患者置管侧臂围无改变，穿刺点周围无异常，导管外观完整，回抽血正常。予以常规缓慢拔出导管，至体内剩余10 cm时感阻力明显，导管回缩明显，试行几次后，导管拔出3 cm，但阻力回缩现象依然存在，考虑PICC拔管困难，未强行拔管。

1.2 处理措施告知患者目前诊断及常规处置办法，嘱患者深呼吸，并用热毛巾反复热敷置管侧上臂，配合TDP灯照射，缓解患者的紧张情绪，减少因疼痛等造成的血管痉挛、肌肉收缩等。待患者放松4 h后再次尝试拔管，但仍存在导管拔除困难。遂行上肢血管彩超检查，结果示：右侧贵要静脉内可见剩余6.5 cm PICC导管，牵拉导管时超声动态监测可见穿刺点及附近约3 cm处的血管壁被牵拉，血管管腔内血流充盈良好，未见明显异常回声。请血管外科会诊，建议行血管造影，以了解置管侧血管内情况。但患者拒绝行此检查。与患者及家属沟通后，决定采用导丝引导及扩皮刀剥离穿刺点拔管。①协助患者取平卧位，右上肢外展90°，消毒右侧手臂并铺无菌治疗巾；②用无菌剪修剪部分外露导管，用利多卡因注射液于穿刺点周围行局部麻醉；③将PICC置管时留存的原装导丝通过外露导管置入留于体内的导管中；④待局部麻醉起效后，将扩皮刀平置于导丝上与患者皮肤平行，然后将刀尖沿导丝方向，于皮肤呈20度角刺破皮肤进行扩皮，进深约3 mm［3］。整个过程用血管超声机观察导丝走向和导管尖端位置，及时了解拔管过程中导管是否有断裂。借助导丝减缓导管张力［4］，将 PICC导管和导丝一起缓慢向外拔出，最终将体内剩余导管完整拔出。检查导管无破裂、外壁无血栓、前端无纤维蛋白鞘包裹。穿刺点予无菌敷料适当加压包扎。拔管过程中注意观察患者无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等症状。

1.3 预后及转归患者观察一日后未见异常，予办理出院，并指导患者院外行常规切口护理。后续随访患者复查右上肢血管超声结果正常，穿刺点处愈合良好，拔管侧肢体无功能障碍。

2 讨论

2.1 拔管困难的原因分析造成PICC拔管困难的因素众多，主要有精神紧张致血管痉挛、穿刺点局部感染造成组织牵连、导管与血管壁粘连或静脉内变形、静脉壁结构性改变、静脉血栓形成等［5-6］。本案例中患者行超声检查未见血管及PICC导管有血栓和纤维蛋白鞘形成，且穿刺点周围皮肤组织无异常，置管侧手臂功能活动正常，故可排除静脉炎；拔管困难的原因可能为导管与穿刺点及血管内壁粘连。导致导管与周围组织黏连的原因主要为：①局部反复的感染和炎症可导致血管内皮增生、管腔狭窄，使穿刺口局部粘连造成拔管困难［7］；②带管期间各种致病因素损伤血管内膜及穿刺点周围组织，致导管与血管壁、穿刺点组织粘连，造成拔管困难［8］。该例患者长期输入化疗药物且带管期间曾发生两次穿刺点化脓感染，均是引起血管内皮损伤、导致粘连的危险因素，故可能是造成拔管困难的重要原因。因此，该案例中解除导管与穿刺点及血管的粘连是拔管成功的关键。

2.2 拔管对策分析目前临床使用较多的PICC导管为硅胶材质的三向瓣膜导管，具有生物相容性高、柔软等特点，但从材料性能角度来讲，不如聚氨酯材质结实［9］。拔管困难时如频繁牵拉导管，易造成导管在患者体内断裂。对于粘连滞留的PICC导管，一般可通过手术或介入的方式取管。但通过外科手术切开方式取管创伤较大；相对而言，介入取管创伤小、风险低、患者恢复快［10-11］，但费用也更高。本案例中由于患者留于体内PICC导管完整、剩余长度短，因此选择了置入导丝取管。置入的导丝可增加导管的支撑力，有助于牵拉导管并有效分离导管与血管壁组织之间的粘连，提高拔管成功率。具体操作也只需局麻后插入导丝，通过扩皮刀对穿刺点皮肤、皮下组织和进入血管处进行局部松解，对患者造成的创伤小、拔管时间短、患者接受程度较高。

3 小结

本案例是我科在临床实践中解决PICC拔管困难的一次尝试。护理人员在临床工作中遇到拔管困难时，需全面分析相关原因，并寻求多学科联合诊疗，采用正确的方法将导管拔出，尽量避免因拔管对患者身体造成二次伤害。早期发现、合理处置危险因素是预防拔管困难的重要手段。置管后应加强宣教，增强患者导管维护的意识，指导其定时前往具有PICC维护资质的医院进行导管维护，减少因维护不当造成的并发症，并及时处置相关危险因素，以期减少拔管困难的发生。