WAS综合征患者硬膜下腔血肿清除术后行单倍体异基因骨髓移植1例护理

吕红霞，姚欢欢，闫金松，康志杰，张静静

（大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116027）

Wiskott-Aldrich 综合征（Wiskott-Aldrich Syndrome，WAS）又称湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征，属于X连锁隐性遗传性疾病，发病率为百万分之一至百万分之十，以湿疹、血小板减少伴血小板体积减小、反复感染、易患自身免疫性疾病及淋巴系统恶性肿瘤为特征［1］。WAS基因突变所致的WAS蛋白缺失或结构异常可导致多样化的临床表现及免疫学改变［2］。WAS患者预后往往较差，激素及免疫抑制剂对WAS合并自身免疫性疾病仅部分短暂有效，未经造血干细胞移植治疗的WAS患者平均生存年龄为14.5岁，其主要死亡原因包括感染（44%）、恶性肿瘤（26%）和出血（23%）。 目前，异基因骨髓移植是治疗WAS的有效方法［3-4］，WAS患者移植后的总体存活率为 70%～92%［5］。国外利用人类白细胞抗原 （human leukocyte antigen，HLA）同胞全合或者非血缘全合造血干细胞移植治疗WAS已有30年的历史［6-7］，国内偶有应用单倍体移植治疗WAS的病例报道。我中心于2018年9月收治WAS合并脑出血患者1例，经治疗及针对性护理，患者在脑出血恢复期成功完成单倍体异基因骨髓移植，并好转出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男，15岁，出生后即发现皮肤散在瘀点、瘀斑，血常规检查提示血小板（PLT）减少（具体不详），之后无明确出血表现，因而未进行系统检查及检测。3年前再次反复出现皮肤瘀斑、牙龈出血，于当地医院被诊断为血小板减少性紫癜。2018年8月因发热、皮肤瘀斑及双下肢多发湿疹样改变收入我院，经基因测序提示：WAS基因突变。结合患者临床症状及特征确诊为WAS综合征。追问患者家族史，其曾有一弟弟病史及出血症状与其类似，3岁夭折，并未明确诊断。父母否认三代近亲结婚及其他家族遗传病史。该患者2018年7月开始隔日输注辐照单采少白细胞血小板 10 IU/d，PLT 维持在 10×109/L～20×109/L，白细胞计数及血红蛋白正常，并提示血小板输注无效。患者自发性周身皮肤瘀点、瘀斑较前加重。9月1日突发自发性脑出血，出血量逐步增加，保守治疗无效，合并典型颅内高压的表现，遂于我院神经外科行硬膜下血肿清除术及颅骨修补术。术后19 d复查颅脑CT仍提示右侧硬膜下少许积血；右侧顶枕部脑出血，范围较前略缩小；右颞脑白质水肿，右侧大脑半球肿胀，中线结构左移；且右枕叶脑内血肿呈明显吸收期改变。经治疗，患者血小板输注依赖未得到改善（PLT 24×109/L），且有继续发生自发性脑出血及其他脏器出血的风险，可危及生命；故认为该患者符合异基因骨髓移植指征。由于患者及家属移植意愿强烈，遂于9月25日入净化仓接受单倍体骨髓移植治疗。由于该患者无HLA配型全相合供者，其母亲存在WAS基因杂合突变，与父亲配型6/10相合，故选择父亲作为供者，血型为B+型供O+型。

1.2 治疗方法预处理方案采用FLU-Bu/Cy+ATG，具体如下：氟达拉滨30 mg/m2-6 d～-3 d，白消安3.2 mg/kg·6 h-5 d～-2 d，兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）2.5 mg/kg-4 d～-3 d，环磷酰胺 50 mg/kg-3 d～-2 d、回输后+2 d～+3 d。口服奥拉西坦胶囊（0.8 g，2 次/d）及左乙拉西坦（0.75 g，2次/d）以预防癫痫。使用他克莫司联合吗替麦考酚酯（0.5 g，2次/d），预防移植物抗宿主病（groftversus-host disease，GVHD），将他克莫司的血药浓度维持在8～10 ng/mL。输注供者骨髓与外周造血干细胞为：CD34+细胞 11.0×106/kg、单个核细胞 19.8×108/kg。 回输后第10天，患者主诉头部手术切口疼痛，体温最高39.1℃，局部分泌物培养提示存在鲍曼不动杆菌。予以敏感抗生素治疗，并加强切口护理后，患者体温得到控制。回输后第14天粒系巨核系重建，第16天供者细胞嵌合度STR检测达到99.8%，骨髓细胞学提示骨髓增生活跃，粒红系增生正常，全片见巨核细胞80个，未见产板巨核细胞。

1.3 预后及转归移植过程中未出现脑出血、癫痫、严重感染及并发症。血小板减少在移植后半年逐步得到纠正，维持在 40×109/L～50×109/L。 至 2020 年 2 月已随访15个月，STR结是提示完全嵌合，血常规：WBC 7.15×109/L， 中性粒细胞绝对值 6.05×109/L，Hb 75 g/L，PLT 95×109/L。暂无急、慢性要GVHD表现。

2 护理

该例患者于硬膜下腔血肿清除术后20 d进入移植仓，入仓时头部切口尚未完全愈合，双下肢多发湿疹，左上肢及下肢肌力2级，生活能力受限。该患者及家属对移植的成功期望值较高，心理压力大。感染的防控、脑出血及癫痫的预防、湿疹及手术切口护理、心理护理为该患者的主要护理难点，具体针对性护理措施如下。

2.1 感染防控严格实施保护性隔离及内环境清洁能够为移植成功提供有力保障［8］。参照本科室移植护理规范［9］实施相关感染防控措施。所有物体表面均用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭，1次/d，划分区域并使用专用清洁工具；拖鞋、便器每日用有效氯溶液（500 mg/L）浸泡；衣物、口罩、隔离衣、盆、床单等采用高压灭菌消毒并每日更换；食物、水杯、餐具用微波炉灭菌消毒处理。加强人体内外环境感染预防，如用碳酸氢钠、制霉菌素、复方氯已定、饱和盐水等交替漱口；用双氧水清洁鼻前庭及外耳道，左氧氟沙星眼药水滴眼、金霉素软膏涂鼻腔2次/d；并用浓度为0.025%的碘伏液擦身、坐浴及浸泡尿道口，2次/d；肛周黏膜护理使用0.25%浓度的碘伏纱布局部湿敷，2次/d。规范化维护中心静脉导管，定期对体表及导管进行细菌培养。固定责任护士，减少多人参与，降低感染风险。加强陪护者管理。入仓前对陪护者进行相关制度培训，指导其剃光毛发、修剪指甲，并经1∶2 000的洗必泰药浴后再入仓；接触患者皮肤前使用免洗手消毒液消毒双手；生活用品与患者严格分开；餐具、衣物等生活用品与患者同法消毒。移植期间，患者未出现严重感染。

2.2 皮肤护理

2.2.1 湿疹的护理约80%的WAS综合征患者会有典型的异位性湿疹，但湿疹的范围、严重程度差异较大［10］。患者入仓时双下肢呈多发粟粒样湿疹，伴有痒感；抓挠后表面破溃，形成数个黄豆粒大小的炎性结节，局部有压痛。指导患者保持皮肤清洁，擦身后予涂抹尿素软膏以防止皮肤干燥。使室内温度保持在22～24℃，湿度为40%～60%，防止室温过高加重瘙痒。瘙痒时局部予涂抹炉甘石洗剂对症止痒，指导患者避免抓挠皮肤，穿着宽松纯棉衣物，减少皮肤摩擦，及时修剪指甲，严格做好手消毒。炎性结节部位予以0.25%碘伏湿敷20 min，2次/d，待干后涂抹莫匹罗星软膏局部抑菌。遵医嘱给予氯雷他定口服10 mg/d，以抗过敏。2周后，患者双下肢陈旧湿疹颜色逐渐消退，痒感消失，再无新发湿疹。

2.2.2 手术切口护理该患者行硬膜下血肿清除术及颅骨修补术后由ICU转入移植仓时，右侧颅脑顶枕部有6 cm×4 cm的一处马蹄形切口，部分缝线仍保留，缝线周围头皮形成皱褶，缝线与切口周围血痂粘连，使得毛发无法彻底清理，进而增加了自发性出血及感染的风险。给予患者头皮备皮，彻底清理切口周围毛发及血痂。用生理盐水冲洗手术切口2次/d，待干后用0.25%的碘伏溶液消毒，以保持局部清洁干燥。指导患者加强营养，进食高蛋白、易消化食物。回输后第11天，患者主诉切口处红肿、疼痛，评估局部皮温高，体温最高39.1℃；血液检查提示：C 反应蛋白（CRP）272 μg/mL，降钙素3.75 ng/mL，外周血、导管血及切口分泌物培养均提示存在鲍曼不动杆菌，考虑局部软组织感染引发败血症。鲍曼不动杆菌是院内常见检出菌之一，主要来源于呼吸道及伤口，是ICU感染的主要细菌［11］。该患者处于粒细胞缺乏时期，免疫力低下，为院内感染的高危人群。参照神经外科会诊意见，予拆除残留缝线，局部用生理盐水冲洗，使用0.5%的碘伏彻底清创处理，去除坏死组织，用0.25%的碘伏进行局部湿敷20 min，2次/d。湿敷后自然待干，保持切口清洁干燥。结合药敏试验结果调整抗生素，加强多重耐药菌感染的预防管理。2 d后，患者体温得到控制；1周后炎性指标下降，外周及导管血培养、切口分泌物细菌培养结果阴性，顶枕部切口完全愈合。

2.3 出血的观察及防护WAS患者表现为血小板减少，30%的严重者出现危及生命的消化道出血、颅内出血。出血占WAS患者死亡原因的21%［12］。该例患者由于造血功能抑制，且血小板输注无效，进一步加重了出血的风险。

2.3.1 出血的常规护理指导患者卧床休息，且动作应缓慢轻柔，避免磕碰。一些必须离床的活动（如测量体质量、大便等），应由家属协助完成。用无菌纱布替代牙刷进行口腔清洁，以减少牙龈出血；延长穿刺部位按压时间（＞10 min）；指导其进食温、凉、细、软的食物；密切观察患者有无出血倾向（如鼻出血、口腔出血、皮肤黏膜淤点淤斑等）；观察粪便及尿液的颜色，每周常规进行潜血筛查。每日监测血常规及血凝常规，PLT＜10×109/L时遵医嘱输注配型血小板；纤维蛋白原含量＜0.8 g/L，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间凝血时间（APTT）大于正常平均值的1.5倍时，遵医嘱予以输注新鲜血浆及凝血因子。

2.3.2 脑出血的护理防止再发脑出血对该患者移植成功具有重要意义。高血压是脑出血最主要危险因素［13］，严格控制血压尤为关键。协助患者床头抬高30°，以利于静脉回流，减少脑血流量，降低颅压。患者2日内分别输注脐血干细胞35.5 mL（采用来源于山东脐血库的非血缘供者脐血）、供者血浆510 mL、供者骨髓干细胞1 186 mL、外周造血干细胞610 mL。脐血干细胞经保护剂二甲基亚砜（DMSO）深低温冷冻保存。有研究显示DMSO是引起输注期间患者高血压的主要原因［14］。且输注骨髓及外周干细胞体积较大，可引起一过性组织灌流量增大，导致血压升高。因此，回输过程中，给予同步心电监测，密切关注患者生命体征变化，并保持收缩压≤120 mmHg，舒张压≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要时给予硝苯地平5 mg舌下含服对症降压；保持24 h出入量平衡，控制输液速度＜200 mL/h；观察有无意识障碍、瞳孔不等大、头痛、呕吐等症状。该患者在移植期间未再发生脑出血。

2.4 癫痫的护理癫痫是颅脑损伤及术后并发症之一，发生率为10%［15］。其发生原因与颅脑局部损伤或颅内血肿引起邻近神经组织炎症、胶质细胞增生等有关［16］。该患者入仓前复查CT显示右侧硬膜下仍有少许积血，存在癫痫发作的高危因素。且白消安为FLU-Bu/Cy+ATG方案中的主要用药之一，该药有致患者癫痫的报道［17］。上述因素合并增加了诱发癫痫的风险。因而在病情观察及癫痫预防方面需加强关注。①指导患者用药。入仓开始时予以口服左乙拉西坦片及奥拉西坦胶囊预防癫痫发作，协助患者服药到口，如服药后呕吐，则根据医嘱按量补服。②严格控制出入量平衡。每隔8小时测量体质量，予以呋塞米20 mg与托拉塞米20 mg间隔12 h交替静脉注射。③其他。回输前给予硝苯地平5 mg舌下含服，防止回输过程中血压增高诱发癫痫。密切观察生命体征、神志、瞳孔及肢体活动情况。床旁备抢救药品及物品。床头放置预防跌倒及坠床警示标识，夜间使用床档防止坠床。加强对患者的人文关怀，及时解除心电监测及输液泵报警音，降低噪声，保持室内光线适宜，营造舒适安静的氛围。整个治疗过程中，患者无癫痫发作。

2.5 心理护理由于该患者家庭经济负担较重，且其弟弟因类似出血性疾病早年夭折，家属及患者本人对于本次治愈的期望值较高、压力较大，患者及家属均存在焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。移植前，责任护士进行床旁访视时充分了解其需求，详细介绍患者及家属感兴趣的问题，如：移植流程、常见并发症、无菌配餐要求、如何配合医护人员降低感染率以及大概的治疗费用等，进一步缓解其紧张情绪。移植期间，由固定的责任护士进行护理，因其对患者的性格、喜好及生活习惯较为熟悉，易于拉近护患距离。允许患者携带电脑及喜欢的书籍入仓，鼓励患者合理安排时间，劳逸结合，可通过游戏、听音乐、阅读等保持乐观心态。引导患者配合治疗并参与完成自身防护。因治疗期间出现恶心、呕吐、腹泻、失眠、疼痛等，患者出现易激惹、易怒等情绪，治疗依从性降低。遵医嘱应用止吐、安眠、止痛等药物，消除不良诱因，提高患者的安全感。在漱口、坐浴、湿敷等操作时，釆用音乐计时，选择患者喜爱的音乐，使枯燥的操作在轻松愉快的气氛中完成，更乐于被患者所接受。移植前接受统一入仓前教育，鼓励患者加入我科室的移植患者微信沟通平台，每周接受专科相关知识讲座，明确移植前期、中期及后期的医疗护理关注重点。积极参加科室每2月举办的大型移植医患交流会，选择一些移植成功的案例介绍给患者，通过榜样效应激发其战胜疾病的信心。经过心理护理，患者和家属均能以乐观积极的态度配合治疗。

3 小结

WAS综合征的临床特点为血小板减少、湿疹和免疫缺陷。此类患者存在自发性脑出血、慢性顽固性湿疹、反复细菌及病毒感染等诸多风险。而异基因骨髓移植是目前唯一能够根治WAS的有效方法。本例患者于脑出血吸收期、血小板输注无效的状态下接受移植治疗，显著增加了治疗及护理的难度及风险。经过医、护、患共同努力，成功完成了移植治疗。期间，通过加强感染防控，积极做好脑出血及癫痫的观察与护理，联合个体化湿疹及手术切口护理、心理支持等，显著降低了感染及并发症的发生率，为提高移植成功提供了有力保障。