新冠肺炎疫情期间内镜中心复工的护理管理策略

王晓航，杨亚娟，陆丽萍，郑德燕

（上海长征医院，上海 200003）

2019年12月以来，湖北省武汉市出现多起病毒性肺炎病例，并迅速蔓延至全国［1-2］。2020年2月11日在日内瓦召开的全球研究与创新论坛上，WHO宣布将此疾病命名为 COVID-19（corona virus disease 2019）［3］。但根据国家卫生健康委员会相关文件，此类肺炎的中文名仍暂定为新型冠状病毒肺炎 （以下简称为新冠肺炎）。随着疫情的逐步控制，各医院也在分阶段逐步恢复各类患者收治，内镜中心的日常诊疗服务也在逐渐恢复。但在疫情防控巩固阶段，内镜中心因其特殊性，对风险管理及院内交叉感染预防提出了更高要求。我们依据国家疫情期间消化内镜诊疗指导意见，严格执行国家卫健委的医院复工指示，结合我院内镜中心医疗护理经验，提出了疫情期间内镜中心复工的护理管理建议，以保障患者安全就诊、员工有序复工。

1 内镜中心诊疗特点及疫情期间防控要点

1.1 内镜中心布局及诊疗特点新冠病毒主要经呼吸道飞沫和接触传播，而目前多数内镜中心原有的布局往往难以满足疫情期间的防护隔离要求。如多数内镜中心既往可能并无明确的三区（污染区、缓冲区及清洁区）划分，部分内镜中心仅按呼吸、上/下消化道疾病区分诊疗区域，也有部分内镜中心设置多张诊疗床共用一间诊室，中间加装分隔帘。此外，内镜检查属侵入性操作，医护人员有较高的暴露风险，且在检查时，1名操作医师常规配1名配合护士，仅在行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经内镜逆行性胰胆管造影术 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）等复杂操作时可能配备巡回护士。故在常规内镜检查时，如需辅助耗材或器械，需由配合护士去取，在疫情期间有增加人员流动的风险。

1.2 疫情期间内镜中心的防控重点与难点①由于内镜诊疗的特殊性，操作过程中患者随时可能喷溅出消化道或呼吸道分泌物（如胃镜诊疗过程中，患者不可戴口罩，还会出现呛咳、呕吐等；肠镜操作时，患者可出现肛门排气、排便等），使操作医师和配合护士存在较大的感染暴露风险。②根据新冠肺炎的诊疗规范，疫情期间的内镜就诊筛查中还需增加流行病学调查内容，以了解患者3 d内的血常规和胸部CT报告，这无疑增加了内镜预约、筛查的工作程序，一定程度上延长了患者在诊疗区域停留的时间，增加了暴露风险。③内镜诊疗操作环境相对密闭，医护人员长时间暴露于高浓度的气溶胶情况下，可增加其感染风险。针对以上，在具体管理工作中，除为医护人员配备相应等级的防护装置、指导其合理防护外，增加了巡回护士，防止操作中护理人员随意走出诊室，以避免交叉感染；同时，还需拉开患者就诊间距，对操作后诊室的环境与物体表面及时进行消毒。此外，诊室安排、岗位排班、防护用品短缺时的精细化管理、预约就诊筛查的数量限制、医护人员的防护监督等均需有效落实。

2 疫情期间内镜中心复工的管理措施

2.1 建立疫情期间内镜中心诊疗规范与应急预案针对当前形势，疫情彻底消除并非朝夕之事。为确保安全复工，管理者严格按照国家、上海市卫健委、内镜专科学组等在疫情流行期间的管理规范，结合实际制订了正常接诊后的就诊规范以及针对不同突发状况（如患者在内镜诊疗过程中出现新冠肺炎相关症状，或院内接诊疑似、确诊患者突发病情变化急需内镜诊疗等情况）的应急预案。并在内镜诊疗逐步开展的过程中，根据存在问题实时修订，明确单向通道与内镜诊疗的三区界限，完善“内镜中心护理管理规范和流程”和“内镜中心新冠肺炎应急预案”等，为内镜中心诊疗工作恢复提供安全保障。

2.2 开展人员培训与考核

2.2.1 人员培训针对当前阶段疫情传播的特点，根据国家、上海市及单位最新出台的指南或指导意见，结合内镜专业特点，复工前务必确保对所有工作人员（包括内镜医师、护士、技术员、工勤人员等）进行理论培训。为减少交叉感染几率，我院内镜中心借助手机APP、视频会议软件、云盘等媒介，将培训PPT、视频及微课等上传，采取线上“云课堂”的方式对停工居家员工实施不间断的理论培训。疫情期间，内镜中心只接诊急诊内镜，因工作量较小，故采取轮值等灵活排班的形式。轮值期间，对工作人员均进行了手把手的防护实践操作培训。

2.2.2 实践考核工作人员对防护技能的实际掌握至关重要。我院通过“云视频”远程提问、线上理论考核，或值班时期对各岗位工作人员随机提问、现场考核等形式，对全员进行了防护技能、急救技能、应急预案等的理论及操作考核，确保人人过关，为应对复工后批量接诊患者时的人员安全防护提供有效保障。

2.3 诊疗规范与应急预案的具体落实

2.3.1 对患者及陪同人员进行二次筛查至我院内镜中心就诊的患者虽已经过门诊发热预检或住院筛查，但内镜诊疗前仍需进行二次筛查，由内镜医师及预约台人员实施筛查。筛查内容包括：了解患者及家属有无发热、咳嗽等呼吸道症状，有无重点疫区人员直接或间接接触史，3 d内胸部CT报告情况等。患者进入内镜中心诊室前，由工作人员为其测量体温，额温初测超过37.3℃，水银体温计复测仍＞37.3℃者，需立即暂停内镜诊疗，并送至发热门诊排查。经医师评估后，普通就诊患者及陪同家属均需填写“疫情期间行消化内镜诊疗医患双方告知书及承诺书”。管理者应提醒预约登记工作人员，不能因工作量逐步增大而忽视对就诊患者和陪护家属的再次筛查，守好科室疫情防控的第一道防线。

2.3.2 调整排班模式为避免交叉感染，我院对操作配合护士与巡回护士的职能重新进行了界定区分，与之前内镜中心的排班和工作模式略有不同。管理者先预估完成一台诊疗操作的时间（包括用物准备、医护人员的防护准备、手卫生，物体表面、诊疗床、地面、医疗废弃物等的处理时间），再根据时间、诊室安排，估计每日可能完成的诊疗量，在实际人力的基础上结合当日预估完成量，通过试运行调整排班模式，再结合实际情况逐步完善。同时，建议管理者不应为了节省人力而增加交叉感染的几率。

2.3.3 人员防护所有工作人员的防护应始终按照疫情暴发之时接诊急诊内镜的专科指导意见拟定的标准严格落实，丝毫不可松懈。管理者日常应当加强督察，同时强调不可为节约成本而人为降低安全防护等级。①预约登记人员防护：着一次性隔离衣，戴医用外科口罩、防护面罩、一次性医用帽、一次性医用橡胶检查手套。②医护人员防护：戴一次性医用帽、医用外科口罩、医用防护面罩，穿医用一次性隔离衣，用双层一次性医用橡胶检查手套罩住隔离衣衣袖，穿一次性鞋套［4］。③洗消员防护：戴一次性医用帽、医用外科口罩/N95口罩、医用防护面屏，穿医用一次性隔离衣，并使用双层一次性灭菌橡胶外科手套罩住隔离衣衣袖，穿一次性鞋套；④工勤人员防护：戴着一次性医用帽、医用外科口罩、防护眼罩，穿一次性隔离衣，以一次性医用橡胶手套罩住隔离衣衣袖，戴鞋套。

2.3.4 诊室安排采取隔室诊疗。我院内镜中心为合理区域划分，将原先以分隔帘分隔的2间诊室作为一个封闭的诊疗单元进行管理，明确操作诊室为污染区、非操作诊室为缓冲间，规定只可单向出入。既能避免交叉感染，又可达到感控要求。

2.3.5 内镜操作配合在内镜操作过程中，均安排配合护士辅助内镜操作，巡回护士则履行巡回职责，取用耗材及器械，或辅助配合护士的其他操作。如遇疑似患者诊疗，须采取内外不交叉双巡回模式，内巡回护士仅于诊室内辅助配合护士，外巡回护士辅助取用该诊室外的仪器、设备等，以避免交叉感染的发生。

2.3.6 内镜处理遵照先消毒、后清洗、再灭菌的程序落实内镜的消毒与灭菌［5］。疫情期间，我中心取消了既往床旁预处理方式，以0.25%的过氧乙酸取代床旁的多酶冲洗液进行吸引消毒，并做到一用一换；以75%的酒精纱布擦拭离体后的内镜外表面，随后立即将内镜密闭转运至洗消间。将内镜及可复用附件先在0.25%的过氧乙酸中浸泡5 min，并用注射器将各管道内充满消毒剂，清洗流程仍严格按照WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》进行，最后将清洗后的内镜浸泡于0.25%的过氧乙酸20 min，以达到灭菌效果。洗消人员需做到标准预防，严格落实内镜的清洗、消毒及灭菌，并于每日诊疗结束后对清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等彻底清洗，用5 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后擦拭干净。复工后日诊疗量较少时，每日使用的内镜可相对固定，且仍需对所有软式内镜进行测漏、预消及维护，以确保内镜呈完好备用状态。疫情期间，为加强内镜诊疗的安全系数，我院内镜中心严格落实二次筛查，将每条使用后的软式内镜均视作感染内镜进行终末处理。

2.3.7 诊室消毒隔离每名患者检查结束后，配合护士均需进行终末消毒。因在消化内镜诊疗过程中，多有各类分泌物、排泄物产生，故我院内镜中心对诊室内的物体表面、诊疗床等均使用2 000 mg/L有效氯消毒液进行擦拭消毒，并用1 000 mg/L的有效氯消毒液拖地，保持30 min后再用清水擦拭或拖地。诊疗床的一次性消毒床罩均一用一换。医疗废弃物 (如有污染可用10 000 mg/L的有效氯消毒液喷洒)采用双层黄色垃圾袋密闭包扎，确保外层清洁，由专人转运。疫情期间采用独立一本医疗废弃物交接三联单进行记录。

2.3.8 疑似或确诊患者的就诊管理疑似及确诊患者应在具备相应防护条件的特定房间 (如负压诊疗间或负压手术室等)进行。多数内镜中心不具备负压诊疗间，一旦接诊疑似或确诊患者，诊疗结束后当日所有的工作人员均需隔离，而内镜中心则需进行封闭及终末消毒处理，待物体表面和空气采样检测合格后方可再使用。此应急预案为特殊情况下的管理措施，无负压诊疗间的内镜中心不建议对疑似或确诊患者进行内镜诊疗。此时，可与机构职能部门沟通、协商，于负压手术间内完成疑似或确诊患者的内镜诊疗操作，同时，多部门联合也可为患者转运、诊疗操作、标本送检、废弃物的处理、终末处理等过程提供更高级别的安全保障。

2.3.9 防护用品精细化管理鉴于疫情期间防护用品形势紧张，管理者须对内镜中心的防护用品进行精细化管理。清点防护用品的种类、库存，建立物品存、领、消档案，及时登记不同类别防护用品的申领与消耗，采取专人专项管理，制订“内镜中心‘新冠’期间防护用品管理登记表”并每日登记。对不同类别诊疗操作的防护用品的使用级别严格把关，建立一般检查、有创操作、密切接触不同类别患者、一般接触就诊患者、洗消员、工勤人员等防护用品规范清单，让所有日常工作者一目了然。同时，在工作期间持续进行强化培训，既确保工作人员的安全，又杜绝浪费。

2.4 相关措施的管理监督我院内镜中心根据疫情期间的诊疗、防护要求，以“新冠肺炎防控期间诊疗区域消毒隔离督查表”（每日自查）、“新冠肺炎专项病区专科室自查标准”（每周专项自查）及“新冠肺炎专项病区管理护理处督查表”（每月总护士长督查）的形式，落实总护士长-护士长-感控督查员三级质量督导模式。针对存在的问题通过多种方法及时整改。①头脑风暴：针对每日自查存在的防护相关难题 （例如口罩日领取方式与数量、消毒液浓度实效督查等），组织成员在科室微信群内进行头脑风暴、集思广益。②提交岗位建议：针对岗位防护需求与人员排班不足等，员工可结合此期接诊与防护体会向护士长提交 “疫情流行期间内镜中心诊疗与岗位防护的个人建议”。针对相关提议，中心逐步解决了工作人员体温日监测管理问题、完善了诊室巡回职责、建立了不同诊疗防护SOP等。③多方协商合作：通过现场勘察，与感控办、护理处、院务处等部门进行协调，将诸多意见进行整合，将中心合理划分为3个区域，并完善了各分区的门禁管理。同时，制订 《新冠肺炎期间内镜中心岗位职责与工作流程》，进一步严格各项规范的有效落实。

3 小结

内镜中心是疫情期间的高风险科室，我们通过采取积极、全面的措施，为诊疗期间的人员安全防护提供了较好保障。同时 ，在抗击疫情的医疗工作中，切不可为达到医务人员“零感染”的要求，过度限制内镜诊疗、过度防护；亦不可因疫情的逐步控制出现防护懈怠心理。管理者需对诊疗规范、专科指南或指导意见审慎解读，正确理解与运用，方能在这场抗击疫情的持久战中取得最终的胜利。