基于群组管理的康复训练在脑卒中吞咽障碍病人中的应用

2020-12-22张雯雯胡智艳邱晓燕陶子奇

循证护理 2020年12期

张雯雯，胡智艳，邱晓燕，韩笑，陶子奇

吞咽障碍是脑卒中病人高发并发症，主要临床表现为吞咽困难、进食呛咳等，并伴有发音不清、营养不良等，病情严重者可发生窒息造成死亡[1]。吞咽障碍不仅对病人生理、心理健康造成严重影响，也给病人家庭和社会造成较大负担[2]。有调查研究表明，脑卒中病人约有一半以上伴有不同程度的吞咽障碍，引发摄食困难[3]。对吞咽障碍病人实施早期康复训练可有效改善其吞咽功能，但病人接受传统训练方式的依从性不高。群组管理作为新型疾病管理模式，能够将治疗和管理有效结合，将相同病种的病人集中在一起，统一由干预人员对其诊治和健康宣教[4]。本研究中对我院收治的脑卒中吞咽障碍病人实施基于群组管理的康复训练，对比常规康复训练效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2019年10月我院收治的脑卒中吞咽障碍病人104例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各52例。对照组男32例，女20例；年龄34～80(60.42±7.35)岁；病程2个月至9年(3.92±0.55)年；文化水平：小学及以下12例、初中18例、高中14例、专科及以上8例。观察组男30例，女22例；年龄35～79(60.25±7.19)岁；病程3个月至10年(3.81±0.62)年；文化水平：小学10例、初中17例、高中15例、专科及以上10例。纳入标准：①所有病人均经头颅CT、核磁共振成像(MRI)检查结合临床症状确诊为脑卒中；②均存在吞咽功能障碍，洼田氏饮水试验等级为Ⅲ级或Ⅳ级；③意识清晰，病情稳定；④病人及其家属均签署知情同意书。排除标准：①伴随严重心、肝、肾、肺等脏器功能不全；②合并咽喉部局部病变；③存在认知功能障碍；④存在听力功能障碍；⑤近期服用影响吞咽功能药物。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规康复训练。干预人员向病人发放康复训练手册，并告知病人训练相关知识、目的和相关注意事项。主要包括：①基础训练。包括舌肌训练、颊部肌肉和咀嚼肌训练、屏气发声训练、喉上抬训练等。②吞咽训练。干预人员蘸少量水的冰冻医用棉棒刺激病人咽后壁、软腭和舌根，促进病人自行做吞咽动作。若病人无法完成，则可做空咽动作。每次30 min，每天2次。③进食训练。干预人员嘱咐病人取坐位，用适宜小勺子从健侧进行喂食，用勺子轻压病人舌后部位以起到刺激作用，并将食物放于舌根部位，刺激后咽反射，在进食时遵循少食多次的原则。

1.2.2 观察组

实施基于群组管理的康复训练。

1.2.2.1 分组

将52例病人，以每组5例或6例病人分为10组或11组，并尽可能安排同组病人洼田氏饮水试验等级相同，组内通过投票选出本组组长。组长统计组内各成员的联系方式，建立通讯录，在训练期间组员间可通过微信、电话等方式相互交流心得。

1.2.2.2 干预方法

所有病人集中训练4周，1次/周。在集中训练前，干预人员用电话、微信等方式将本周训练的主题和相关内容通知病人，让病人能够提前预习相关知识，在训练前提出疑问。干预人员准备、汇总各类问题，在训练时集中解答。每次训练各组成员均围成一个圈，干预人员坐于圈内向病人详细讲解各训练动作及相关要点。①第1周：主题为健康宣教及心理指导。干预人员向病人讲述脑卒中及吞咽困难相关知识，告知病人吞咽康复训练的意义和目的。此外，邀请心理辅导师与病人沟通，了解病人存在的焦虑、抑郁等不良心理情绪，并给予其针对性心理疏导。并举例过往成功训练后吞咽功能恢复的病人，以提升其训练的信心和积极性。②第2周～第4周：主题为基础训练、吞咽训练及饮食训练。首先在训练前对上周训练内容进行复习，并由干预人员对本次训练内容进行亲身示范，时间为10 min，病人再进行模仿训练，干预人员逐个对病人训练动作进行指点和纠正，时间为15 min。每次训练时间为1 h，病人在此期间可向干预人员提问。每次训练结束后，干预人员根据病人个体状况为其制定个性化训练计划，并通过电话、微信等联系方式督促病人完成。③第5周：主题为总结前几周的内容和成果。干预人员嘱咐病人进行个人总结，并让其居家坚持锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

根据洼田氏饮水试验等级进行疗效评价，共分为5级，Ⅰ级为正常，Ⅴ级为出现频繁呛咳，无法1次全部喝完。显效：洼田氏饮水试验等级提高2个等级；有效：洼田氏饮水试验等级提高1个等级；无效：洼田氏饮水试验等级未提高，甚至加重[5]。总有效=显效+有效。

1.3.2 吞咽功能

采用标准吞咽功能评价量表(SSA)对两组病人训练前、训练5周后吞咽功能进行评价，该量表包含临床检查、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水3项内容，总分18～46分，评分越低则吞咽功能恢复越好[6]。

1.3.3 神经功能

采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对两组病人训练前、训练5周后神经功能进行评价，该量表包含11个条目，总分0～42分，评分越低则神经功能恢复越好[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效(见表1)

表1 干预后两组病人临床疗效比较单位：例(%)

2.2 吞咽功能及神经功能(见表2)

表2 两组病人干预前后吞咽功能及神经功能比较单位：分

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人的高发并发症，病人发生吞咽障碍的原因主要为真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是由迷走神经、舌下神经核和舌咽神经障碍引发；假性延髓性麻痹是由双侧大脑皮质脑干束损害引发[8-9]。大部分病人吞咽障碍发生于吞咽的第一期和第二期，即口腔期和咽喉期，病人于口腔期时无法将食物充分咀嚼为食团[10-11]，在咽喉期时病人舌运动出现障碍，食物难以运送至咽喉部，且病人咽喉部肌群运动缺乏协调性，所以难以将食物推至食管部位，引发呛咳[12-13]。对脑卒中吞咽障碍病人需给予有效康复训练，促进其尽早恢复吞咽功能。本研究结果可见，观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明对脑卒中吞咽障碍病人实施基于群组管理的康复训练可促进病人症状消失。分析原因主要为常规康复训练模式主要为干预人员向病人发放训练知识手册，并向病人讲解训练相关知识，但此形式较为单一，病人只进行单人独自训练，缺乏病友同伴的支持，所以训练依从性较差，康复训练效果不佳[14-15]。而群组管理模式作为一种新型疾病管理方式，其将诊疗及病人管理结为一体，且兼个体化干预[16]。干预人员将病人分组进行健康宣教，并利用电话和微信强化与病人间的沟通，从而提升其满意度和训练依从性[17]；而病人间也在组内相互交流和鼓励，在不断提高自身管理能力的同时，使其坚持训练，最终有效提高临床疗效[18]。本研究结果可见，观察组病人干预5周后SSA评分、NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明基于群组管理的康复训练可有效改善病人吞咽功能和神经功能。分析原因主要为，该康复训练模式将5例或6例病情严重程度相似的病人分为1组，便于组内训练计划的制定和人员管理；每周制定训练主题，并在训练前提前告知病人，使其有准备的参与组内训练，干预人员也可事先准备病人提出问题的解答；训练过程中病人可充分感受到以病人为中心的理念和群体训练的氛围，从而提高了训练的依从性和质量，最终有效帮助病人提升吞咽功能和神经功能[19-20]。