妊娠期恶心呕吐护理管理的最佳证据总结

郑 渝，刘 宁，李 妍

妊娠期恶心呕吐症状多发生于年轻、初次妊娠的病人，主要表现为恶心呕吐、无法进食,严重者会出现水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至最终导致病人死亡[1]。有研究显示，妊娠初期出现呕吐症状的病人高达87%[2]。近年来，妊娠期恶心呕吐症状的发生率呈显著升高的趋势，常见于妊娠早期至妊娠16周，当孕妇产生妊娠恶心呕吐现象后，会伴随着各类情绪障碍，加重孕妇妊娠反应，从而造成恶性循环。因此，应重点关注妊娠期恶心呕吐症状[3]。目前妊娠呕吐没有明确定义的病因，仍然是基于临床判断的疾病[4]，且我国暂无管理妊娠期恶心呕吐护理相关指南，妊娠呕吐的管理往往局限于经验总结，缺乏系统的、多方面的妊娠期恶心呕吐管理方案。本研究通过对国内外近5年的研究实施筛选，总结妊娠期恶心呕吐护理管理的最佳证据，旨在完善国内妊娠期恶心呕吐的管理，为临床管理决策者及决策施行者提供借鉴。

1 方法

1.1 构建循证实践问题

本研究构建循证实践问题依据澳大利亚循证卫生保健研究中心(Joanna Briggs Institute,JBI)问题开发工具PIPOST[5]模式。首个P(population,P)：证据应用目标人群为妊娠期恶心呕吐病人；I(intervention,I)：干预措施为有效的妊娠期恶心呕吐护理管理；次个P(professional,P)：证据应用施行者为管理决策者、决策执行者、病人本人；O(outcome,O)：主要结局指标为恶心呕吐的严重程度、妊娠呕吐发生率；S(setting,S)：证据应用场所为妇产科；T(type of evidence,T)：证据资源的类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究实验。

1.2 检索策略

1.2.1 指南、证据总结、专家共识

英文检索式为：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”OR“guideline/bestpractice/recommendation/evidence summary/practice recommendation”。中文检索式为：“妊娠剧吐/妊娠呕吐/妊娠恶阻/妊娠恶心与呕吐”“管理/护理/预防”和“指南/临床决策/最佳实践/证据总结/专家共识”。

1.2.2 系统评价、Meta分析、随机对照试验及队列研究试验

英文检索式为：“hyperemesis gravidarum/nausea gravidarum/pregnancy sickness/nausea and vomiting of pregnancy”“management/nursing/prevention”OR“systematic review/Meta-analysis/randomized controlled trial/cohort study”。中文检索式为：“妊娠剧吐/妊娠呕吐/妊娠恶阻/妊娠恶心与呕吐”“管理/护理/预防”和“系统评价/Meta分析/随机对照试验/队列研究实验”。

1.2.3 检索数据库

依据“6S”证据金字塔模型[6]由高到低顺序：①指南、最佳实践、证据总结、专家共识检索数据库为Up to Date、JBI循证卫生保健中心数据库、Micromedex、美国指南网、BMJ、英国国家临床医学研究所、中国指南网；②系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究试验检索数据库为the Cochrane Library、ACCN、CINAHL、Web of Science、PubMed、中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)。

1.3 文献的纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为妊娠期恶心呕吐病人；②包含妊娠期恶心呕吐相关的定义、评估、干预的研究；③研究时间为近5年；④文献类型包括指南、临床最佳实践、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析及包含证据的原始文献。排除标准：①除妊娠以外其他原因导致恶心呕吐的研究；②无法获得全文的文献；③质量过低的文献；④文献类型为研究计划书、预试验报告。

1.4 质量控制

由经南方医科大学南方医院JBI循证合作中心培训且合格的2名研究员对文献独立进行文献评价，对于是否将文献纳入本研究意见不一致的文献，由第3名研究员进行判断。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究的纳入标准为循证证据优先、高质量证据优先、最先发表的权威文献优先的原则[7]。

1.5 文献质量评价标准

1.5.1 指南

依据更新于2017年的(AGREE Ⅱ)[8]的指南评价标准进行评价。此量表共6个维度、23个条目和2个指南整体评价条目。计算出各领域各个条目所有得分总分，各个条目以7分制(1=强烈不同意，7=强烈同意)评价标准计分，将总分按该领域最大可能得分的百分比进行缩放,标准化公式为:[(每部分的实际获得分数-最小可能分数)/(最大可能分数-最小可能分数)]×100%。

1.5.2 证据总结

本研究共纳入1篇证据总结[9]，其中提取的证据来源于1篇Meta分析[10]。依据证据原始文献类型即系统评价的评价工具进行证据总结的评价。

1.5.3 专家共识

依据更新于2017年的JBI专家共识评价工具[11]进行评价。此量表共6个条目，各个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.5.4 系统评价和Meta分析

依据更新于2017年的JBI系统评价工具进行评价[12]。此量表共11个条目，各个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.5.5 队列研究试验

依据更新于2017年的JBI队列研究试验评价工具进行评价[13]。此量表共11个条目，各个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.5.6 随机对照试验

依据更新于2017年的JBI随机对照试验评价工具进行评价[14]。此量表共13个条目，各个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.6 证据提取与汇总

通过内容分析法，遴选出适合我国国情且是我国卫生保健管理者及执行者工作权限范围内的条目，并做出相关描述。排除标准：①与妊娠期恶心呕吐病人护理管理无关；②与我国临床科室环境不符；③与我国社区或临床医疗资源不符。由2名研究员利用单项综合的证据总结工具对最终纳入的文献进行证据的提取和汇总，并依据妇产科专业术语的用语习惯，采用通俗的语言进行描述。提取内容为标题、作者、发表年份、证据性质、最佳推荐证据及证据评级等。当意见不统一时，由小组内第3名研究员进行评价，并依据更新于2014年的JBI证据分级工具[15]对纳入的证据进行质量级别划分，划分标准为Level 1～5，对最佳证据进行推荐强度划分，划分标准为A级推荐与B级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般信息

本研究2名研究员根据严格的纳入与排除标准，共纳入16篇文献，包括指南4篇[16-19]，证据总结1篇[9]，专家共识1篇[20]，系统评价7篇[21-27]，Meta分析1篇[28]，队列研究试验1篇[29]，随机对照试验1篇[30]，纳入文献一般信息见表1。

表1 纳入文献一般信息

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果(见表2)

表2 本研究纳入指南评价结果

2.2.2 证据总结的质量评价结果

本研究共纳入1篇证据总结[9]，其中提取的证据来源于1篇Meta分析[10]。Meta分析评价条目9“发表偏倚的可能性是否有被评估？”评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入1篇专家共识[20]，所有条目评价结果均为“是”。文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准。

2.2.4 系统评价及Meta分析的质量评价结果

本研究共纳入7篇系统评价[21-27]和1篇Meta分析[28]，通过研究员根据评价标准结合文献作出评价，得出本研究纳入文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准。评价结果见表3。

表3 本研究纳入系统评价及Meta分析评价结果

2.2.5 队列研究试验的质量评价结果

本研究共纳入1篇队列研究[29]，评价条目6“参与者在研究开始时或暴露开始时是否知道结果？”为“否”；评价条目8“是否报告了随访时间，且随访时间足以获得结果的发生？”为“不清楚”；其余条目均为“是”。文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准。

2.2.6 随机对照试验的质量评价结果

本研究共纳入1篇随机对照试验[30]，评价条目2“试验中治疗组的分配情况是否被隐藏？”为“不清楚”；评价条目5“对试验进行干预的人员是否被实施了盲法？”为“否”；评价条目6“对结果进行评估的人员是否被实施了盲法？”为“否”；评价条目9“是否对随机分组的参与者皆进行了分析？”为“否”；其余条目评价结果均为“是”。文献整体质量高，研究较完整，符合本研究纳入标准。

3 证据汇总与描述

通过对妊娠期恶心呕吐护理管理证据汇总，最终从妊娠恶心呕吐评估及诊断、初始管理、团队管理、社会心理支持、非药物治疗、药物治疗、营养及水电解质的维持、监测和预防不良妊娠、出院管理9个方面总结了23条最佳证据。妊娠期恶心呕吐护理管理的最佳证据总结见表4。

表4 妊娠期恶心呕吐护理管理最佳证据总结

3.1 妊娠恶心呕吐评估及诊断

3.1.1 妊娠期恶心呕吐的评估

PUQE-24是评估妊娠期恶心呕吐严重性的一个客观有效指标(A级推荐)。该条证据来源于澳大利亚和新西兰产科医学协会(SOMANZ)[19]2019年的指南。该评估系统是对病人24 h内的恶心呕吐情况进行评估，结果分为轻度、中度、重度3个级别。初步评估结束后还应对病人的体重和心理健康进行评估。

3.1.2 妊娠期恶心呕吐的诊断

病人的诊断结果应用规范的名词叙述，以往将妇女妊娠期恶心呕吐的症状称为晨吐，不仅会模糊症状的严重程度，更会为接下来的治疗带来不便。应根据症状对妊娠期恶心呕吐用妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐进行区分。英国皇家妇产科学会(RCOG)于2016年更新的指南表明，仅在妊娠前3个月出现且排除其他原因引起的恶心和呕吐被诊断为妊娠期恶心呕吐[16]，与其他原因无关的持续性呕吐以及伴有3联症(体重减轻超过妊娠前5%、脱水、电解质失衡)可诊断为妊娠剧吐。有指南指出，妊娠期恶心呕吐的病人需要进行病史和体格检查(体温、体重、触诊腹部情况、病史注重中枢神经)的一般检查，而妊娠剧吐及PUQE-24评分≥13分的病人需要产科超声排除多胎或妊娠滋养细胞疾病及排除其他诊断的检查(B级推荐)[19]。

3.2 初始管理

对于妊娠期恶心呕吐的病人，早期治疗有利于防止进展到妊娠剧吐[18]。有研究表明，建议将门诊作为第一道线，但应根据病人病情严重程度、资源可用性及偏好对门诊和住院个性化处理(A级推荐)[22，30]。能够使用门诊服务而不是要求所有病人入院，对于最小干扰和维持家庭单元是有益的。有指南建议PUQE-24评分<13分的病人进行门诊管理[19]；妊娠剧吐及PUQE-24评分≥13分的病人若存在严重电解质紊乱、1型糖尿病、其他高危疾病、需要持续口服药物治疗(如严重癫痫、移植受者)、门诊治疗无效的情况应进行住院管理，若无上述情况可进行门诊管理。在门诊管理期间，妇女需定期检查，至少每周或每2周1次(B级推荐)。

3.3 团队管理

对于严重妊娠期恶心、呕吐和妊娠剧吐病人，应获取多学科专业人员的支持(A级推荐)。该条证据来源于指南[16]。指南强调了对于严重妊娠期恶心、呕吐和妊娠剧吐的病人多学科团队成员合作治疗的重要性。本研究团队认为应该组建一个多学科护理团队，汇集相关学科的专业护理人员，成员相对固定，通过讨论为病人提供多学科支持的诊疗方案。

3.4 社会心理支持

建议对病人进行良好的心理暗示，必要时提供精神健康支持(A级推荐)，该证据来源于RCOG的指南[16]、1篇Meta分析[28]。有研究证明，长期恶心呕吐的病人比正常的孕妇更易出现情绪困扰，这些情绪困扰会持续到胎儿娩出后时期，妊娠剧吐病人的焦虑与产后抑郁患病率在统计学及临床方面均有相关性[25，29]。护士作为与病人接触时间相对长的专业医疗人员，应该给予病人，尤其是重度病人心理精神支持，并且将这种支持延续给病人的家属、朋友及其他医务人员，保证所有治疗都在一个拥有同理心的环境下进行。建议患有妊娠剧吐或严重的妊娠期恶心、呕吐的妇女应在第1次症状出现时进行心理健康筛查，并应按提示重复检查，特别是在症状严重和持续时间长的情况下(A级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]。

3.5 非药物治疗

3.5.1 休息与生活方式

建议病人通过休息降低感知觉的刺激以减轻症状(B级推荐)，该证据来源于RCOG的指南[16]，病人可以通过休息减轻对恶心呕吐的不适感并且保存体力，得到身体与精神上的放松。鼓励病人进行适宜的生活方式的改变，包括改变工作模式、锻炼、多喝水以减轻恶心呕吐带来的疲乏[24]。但RCOG的指南[16]与SOMANZ的指南[19]均不推荐用催眠的方法进行治疗。

3.5.2 针刺与穴位

针刺和穴位按压在治疗妊娠期恶心呕吐方面可能有一定价值(B级推荐)。该条证据来源于RCOG的指南[16]及加拿大妇产科医生协会(SOGC)于2016年更新的指南[17]。1篇系统评价[27]证明针刺是治疗妊娠期恶心呕吐的有效方法。1篇系统评价[22]表明，穴位按压并没有被证明能显著减轻妊娠期恶心呕吐症状，然而鉴于该方法没有伤害和强烈的效应，可以根据病人的偏好进行治疗。

3.5.3 饮食

应鼓励病人尽可能多吃，以保持营养和水分，可以采取少量多餐的方式(B级推荐)。该条证据来源于SOMANZ的指南[19]。有研究认为，病人应避免接触可能引起恶心和呕吐的环境诱因和食物，并建议吃对她们有吸引力的孕期安全食品[21-22]。

3.6 药物治疗

3.6.1 姜

生姜是治疗妊娠期恶心呕吐的有效的非药理学治疗方法，推荐剂量为每天4次，每次250 mg(B级推荐)。该条证据来源于证据总结[9],回溯到原始文献[10]、RCOG的指南[16]、SOGC的指南[17]、美国妇产科医师协会(ACOG)于2018年更新的指南[18]及SOMANZ的指南[19]。

3.6.2 维生素

建议病人在怀孕期间服用含叶酸或含铁较低的维生素(A级推荐)。该条证据来源于SOGC的指南[17]、ACOG的指南[18]及1篇系统评价[21]。如果在身体状况及营养状况良好的情况下，多种维生素导致了恶心呕吐，则停止服用多种产前维生素，尤其是含铁的维生素，但应保证2种重要的微量元素碘(每天150 μg)和叶酸(每天400 μg)的摄入[19]。

3.6.3 止吐剂

止吐药的选择应根据病人的症状、治疗前的反应和潜在的副作用进行个体化(A级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]。首先进行口服治疗，难治性病例才进行非肠道及皮下治疗(A级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]；糖皮质激素应作为三线药物使用(B级推荐)，该证据来源于RCOG的指南[16]、ACOG的指南[18]。

3.6.4 泻药和大便软化剂

脱水、胃节律障碍和其他用于治疗妊娠期恶心、呕吐的药物，特别是昂丹司琼，可导致妊娠期恶心、呕吐和妊娠剧吐病人出现明显的便秘症状。增加膳食纤维和水是怀孕时便秘的首选治疗，对于难治性病例，偶尔使用镁盐或乳果糖被认为是适宜的(B级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]

3.7 营养及水电解质的维持

SOMANZ的指南[19]表明，静脉输液可以减少呕吐。因此，对处理门诊和住院病人妊娠剧吐和严重的妊娠期恶心、呕吐症状以及相关的脱水和电解质紊乱很有价值(B级推荐)。如果需要持续的液体管理，在治疗周期内应监测液体平衡(输入和输出) (A级推荐)。RCOG的指南[16]提到，每天都应对静脉输液病人进行血尿电解质监测，这种日常监测是预防和治疗低钾血症和低钠血症非常重要的措施。妊娠剧吐会导致脱水、体液和电解质异常以及营养不足。由于肠内和肠外营养会引发相关的并发症、费用高且病人的低依从性[23]，在口服喂养和止吐治疗无效的情况下，肠内和肠外营养的使用应该是最后的手段，肠内营养优先于肠外营养(A级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]。

3.8 监测和预防不良妊娠

1篇专家共识[20]提到，辅助检查有尿液检查、血常规、动脉血气分析、眼底检查，以及时纠正病人脱水及电解质紊乱，预防泌尿系统感染及并发症甲状腺功能亢进的发生。1篇系统评价[26]表明，引起妊娠剧吐的最重要的风险因素是幽门螺旋杆菌感染、遗传易感性、低体重指数、雌性胚胎、多胎妊娠、增长过高的β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)及甲状腺功能亢进；1篇系统评价[24]表明，决定终止妊娠或不良妊娠结果包括高血压、糖尿病、死产或新生儿死亡，先天异常和低出生体重。建议对症状持续到中晚期的严重妊娠期恶心、呕吐和妊娠剧吐病人进行扫描以检查胎儿成长状况，并建议对尝试所有治疗措施后仍具有妊娠高风险因素的病人终止妊娠(B级推荐)，该条证据来源于指南[16]。在考虑终止妊娠之前，应进行全面的管理，包括抗呕吐、糖皮质激素、营养支持，以及多学科环境下的精神和心理支持(A级推荐)，该条证据来源于SOMANZ的指南[19]。

3.9 出院管理

适当的口服(或直肠药物治疗可用时)已被耐受、已耐受足够的口服营养及并发条件管理完成的情况下病人可以出院(B级推荐)，该证据来源于SOMANZ的指南[19]。妊娠期恶心、呕吐和妊娠剧吐病人应在出院后实施个人管理计划，并告知既往妊娠剧吐病人，在未来妊娠时有妊娠剧吐重现的风险(A级推荐)，该条证据来源于RCOG的指南[16]。

4 小结

本研究通过对近年来国内外关于妊娠期恶心呕吐护理管理相关证据进行最佳证据总结，可为管理决策者及决策施行者提供管理妊娠期恶心呕吐病人的循证依据。但本研究纳入文献以外文文献为主，考虑到地区文化价值观及医疗卫生资源的差异，该证据的应用需要结合我国国情将证据本土化。临床决策者应用证据时，应根据科室环境及病人本身的评估结果，结合病人的意愿和医务人员的意愿，不断调整、完善证据，使证据具有可行性和全面性，以确保证据适用于临床。