我国医改试点空间分布与内容演进特征

秦上人 黄子芮

[提要] 本文对我国医改试点的空间分布与内容演进进行宏观分析。为保证试点的开展，试点的早期空间分布具有选择性，如地方的经济与禀赋等;后期则在全国均衡并大量开展。不同阶段医改试点内容的进程分布存在差异。早期以卫生体系的基本功能为优先，随着经济、社会的发展，后期则考虑具体质量的提升和完善。我国医改试点发展的空间分布与内容演进过程符合先试点探索，再广泛、大量推广的逻辑路径。

关键词：医改试点;空间分布;内容演进

基金项目：国家自然科学基金青年项目（项目编号：71704042）;杭州师范大学科研启动经费项目（项目编号：4125C5121620525）

中图分类号：R197 文献标识码：A

收录日期：2020年6月15日

要建立适应国情和時代需求的医疗制度，需要谨慎的医疗制度创新实践。医改试点则是我国重要的医疗制度创新方式。1983年以来，我国相继开展了大量医疗卫生改革试点。2009年8月，我国启动了新一轮医疗体制改革。2016年，国务院医改办、卫计委相继发布了第二批医改试点省和第四批医改试点城市的名单。我国已经在200多个城市设立了医疗改革试点。

在政策制定方式上，我国有着通过试点制定政策，再进一步推广的政策模式特点。政策试验成为我国政策实施过程的一个普遍现象。随着发展，对政策创新扩散的关注从经济领域扩展到社会卫生政策领域。这种基于试点的政策模式对中国的经济发展与内外复杂环境的适应具有关键作用。已有的关于医改试点的研究主要从微观视角，关注医改的具体内容，比如地方医改的三明模式、东莞与神木模式等;从不同视角研究医改创新，如社会治理视角，以及对医改试点效果的研究。但从宏观发展演进的视域对医改试点空间分布与内容演进的逻辑和机制的研究，还比较薄弱。

本文将以我国所开展的医疗卫生改革试点为对象，探讨其选取逻辑，即哪些医疗卫生领域会展开试点，什么地方更可能发生医改试点等;分析医疗卫生改革试点在时间脉络上的空间分布及其内容类别与演进趋势;探讨随着时间的发展，医改试点发生的空间特征与主要内容的演进逻辑。

一、研究资料与方法

本研究的重点是梳理医疗卫生领域试点的发展脉络与逻辑，具有持续性和潜在推广性的试点是理想的样本。1983年开始出版的《中国卫生年鉴》（后更名为《中国卫生和计划生育年鉴》）中记录的试点是得到地方省级及以上政府肯定的试点，其试点设计和执行更有正式性和严谨性，持续力更有保障。《中国卫生年鉴》反映了全国性、军队和地方卫生工作三大部分，内容广泛，对医药卫生各部门、行业的记述客观、全面，反映的内容既有全局性的综合情况，也有对局部重要工作、重大事件和活动的详细介绍。故而以1984～2017年的年鉴作为本研究的主要资料来源。

在中国知网的年鉴数据库中，输入检索条件“中国卫生年鉴”或“中国卫生和计划生育年鉴”，以题名为“试点”作为检索条件进行检索。因军队、行业性的试点无法归纳发生地、涉及军事及重复问题，政策性不强，故不纳入分析。多批次发生的试点，比如城市公立医院改革从2010年至2016年共有四批次，每一批次都记为一个试点。最终筛选出319个试点。运用文本分析的方法，我们对试点发生的年份，试点发生地，试点内容进行编码。除1989年外，每年都有试点发生。根据我国行政区划变更，对1983～1997年大陆地区30个省级行政单位编码，1997年后对大陆地区31个省级单位进行编码（增加重庆市）。一个试点一般会在多地开展，每有一地开展一个试点记为一个试点发生频次，319个试点共有试点发生频次约3，000次。尽管存在一定的不足，但是在宏观上，我们认为可以通过这种方式对我国医改试点的空间分布与内容演进特征做出一定程度的分析。

二、我国医改试点发展的空间分布机制

（一）医改试点发生时间分布特征。根据时间的发展，将每年的试点发生数量及各省份发生的试点的频次进行统计，如图1和图2所示。可以发现，试点数量与试点发生频次发展趋势基本一致。试点数量和试点发生频次存在一个共同的上升趋势;且前期数量较少，中期数量有所增长，但增量平稳且增幅不大，后期则增幅明显加大，数量明显上升。这说明随着经济社会的发展，医改试点的实施在逐步扩容，同时也间接反映出我国医疗卫生改革的领域越来越广泛。（图1、图2.注：年鉴是记录上一年度的事件，故1984～2017年的年鉴记载的为1983～2016年的试点）

（二）不同阶段医改试点频次的空间发展特征。为了展开比较分析，此处依据不同阶段各省份所发生的相关试点的总频次来分析其空间发展特征。根据我国医疗卫生发展的重要节点，将医改试点的开展分为三个阶段，即医疗卫生改革试点实施的探索阶段（1983～1997年），构建完善阶段（1998～2009年）和深化发展阶段（2010～2016年），并观察每个阶段医改试点分布的空间特征。

第一阶段：医疗卫生改革试点实施的探索阶段（1983～1997年）。如图3所示，这一时期我国医改试点的空间分布具有明显的选择性。在该阶段，重庆市还未成为直辖市，所以其试点发生频次记为0次。四川省、北京市、湖北省与上海市等数量排在前8位省市的累计频次就占了该阶段总频次的50%。因此，该阶段医改试点分布是很不均匀的，主要集中在几个省份，而其他诸多省份发生频次明显较少。这一时期，为了探索新的医疗卫生改革内容，需要选择具有一定自身禀赋和条件的地方进行试点，以便更好地探索出相关经验和方法，所以试点空间的选择具有明显的倾向性。（图3）

第二阶段：医疗卫生改革试点实施的构建完善阶段（1998～2009年）。此阶段以1997年发布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》文件为节点。这是国家为改变卫生事业发展与经济社会要求不太适应、地区间卫生发展不平衡、医疗保障制度不健全等局面而制定的阶段性总方针。图4展示了该阶段各省份发生的累计试点频次。与上一阶段全国各省试点分布特征相比，这一阶段各省试点分布情况已逐步趋于比较均衡的状态。但是，四川、北京、广东和湖北四个省市仍然是试点发生的热点地区。（图4）

第三阶段：医疗卫生改革试点实施的探索阶段，深化发展阶段（2010～2016年）。此阶段以2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志。随着经济社会的发展，人们改善医药卫生服务的需求进一步提升。而我国正处于快速工业化、城镇化、人口老龄化过程中，医药卫生工作面临新时期的复杂性。新医改进程启动，医药卫生体制改革进一步深化。

这一时期，医改试点分布进一步趋于均衡状态。在前期探索的基础上，医改试点在全国各地快速展开实施。该阶段的试点分布呈现两个新特征：一是各省市医改试点数量明显增加，数量上升了一个台阶;二是试点空间分布差异进一步缩小，省与省之间的分化趋于平缓。如图5所示，虽然北京市、广东省和上海市仍然是医改试点的集中地区，但其他各省份的试点发生频次与之差距缩小，趋于平衡发展趋势。（图5）

对比三个阶段以来我国医改试点的空间发展可以发现，早期的试点空间分布具有集中性和明显的选择性。地方的资源禀赋等相关因素会影响新政策的实施与扩散采纳。医疗卫生政策領域也会在政策试点选择时考虑地方的自身基础和条件。比如早期选择北京市、上海市等经济禀赋较好的地区开展试点探索，以及四川省和湖北省等中西部地区人口稠密，医疗基础较好的地区进行试点;后期逐步在全国均衡开展，数量与频次也显著增加，省与省之间的差别进一步缩小。从空间发展来看，在试点推行的逻辑上，我国医改试点的实施和推广体现出先试点探索，再广泛大量开展的逻辑路径。

三、我国医改试点内容演进机制

（一）我国医改试点的内容特征。从医改试点的内容来看，我国实施的医疗卫生改革试点所涵盖的具体事项主要分布在几个领域，大致上可以将其归纳为以下七个大类：一是体制改革类试点，主要承担转型时期医疗体制运作适应性的历史使命，对原来的医疗卫生体制进行变革以适应新时期卫生服务需求的特征与方式。比如早期的县卫生防疫站建设试点、初级卫生保健合作中心设立试点、农村卫生所建设试点及近年来设立医联体、医共体的试点等。目标是为了理顺医疗体系，满足新时代需求。二是制度改革创新类试点，这种试点内容很广泛，囊括医疗卫生各个领域的新政策、新方案的创新实施，数量也最多。比如早期的扩大集体所有制医疗单位自主权试点、农村健康保险制度试点，公立医院综合改革试点等。三是技术推广类试点，包括医疗技术和卫生管理技术的推广采纳。如早期的血站核酸检测试点，后来的医院信息化建设试点以及卫生适宜技术推广试点基地建设等。四是疾病防治类试点，包括传染病与地方病防治等。比如麻风康复试点、三峡地区开展的煤烟污染型氟中毒防治试点、血吸虫病防治试点、大骨节病防治试点等内容。五是卫生人才建设类试点，如全国护士执业试点临床医师岗位考核制度试点，国家职业反射疗法师的相关试点等。六是医学教育类试点，比如培养医学博士（临床医学）研究生试点基地、培养医学博士（临床医学）研究生试点学科、公共卫生研究生教育改革扩大试点，高等中医教育综合改革试点工作等。七是环境/食品/健康教育类试点，着重于维护公共生存空间的卫生情况，包括如建立环境卫生工作试点县、全国食品安全信用体系建设试点、公共场所健康危害因素监测试点，全省健康促进模式改革试点等。

（二）不同阶段医改试点内容的演进特征。在不同阶段，医改试点的具体内容分布和发展趋势是不同的。总体上，在所有医疗卫生改革试点类型中，政策创新实施类的试点最多，其次为疾病防治类试点和技术推广类试点。进一步地，在不同的阶段，不同类型的医改试点内容的进程分布存在不同特征，如图6所示。（图6）

首先，大部分试点在第三个阶段的数量最多，而医学教育类、环境/食品/健康教育类试点则并非如此。医学教育类的试点在前两个阶段最多，且均衡推进，在第三阶段分布最少。环境/食品/健康教育类试点在第二阶段数量最多，早期则很少发生。其次，体制改革类、政策创新实施类与疾病防治类试点在不同阶段稳步增长推进。技术推广类试点，在早期很少发生，而在第三阶段迅猛增长，这与新技术发展及其在各行业采用的背景较为吻合。比如，随着医疗信息化技术的发展，医疗机构都在努力推广应用新技术，建立新技术平台等。医学教育类试点则集中于前两个阶段，可能是着眼于提前培养适应新需求的医疗卫生人才。从内容演进来看，试点内容的推进是先满足卫生体系的运转与基本需求，然后逐步优化完善相关领域的过程。

四、医改试点的空间分布与内容演进逻辑

在我国，作为推行政策创新的重要方法和机制，政策试点有利于更好地把握与降低政策创新和制度变迁的风险。我国医疗卫生改革领域的政策试点也体现了这一逻辑。

从空间发展机制来看，早期为了试点的可行性，试点地点的选择主要考虑的是尝试对新内容进行探索，获取试点实施与开展的相关经验。因而更注重试点选择的代表性，而非全国地域空间的均衡性。后期则在全国较为均衡地开展，目的是通过各地的试点来建立健全和全面推广新的医疗卫生制度创新，且试点数量越来越多。这表明试点的方式有助于把握政策设计的精度和风险，同时也表明了当下改革日益深化，需要克服进一步的不确定性与挑战。

医改试点的内容演进特征表明，试点的实施优先考虑保证医疗体系的运行适应性和人民基本需求，故在早期内容的开展上更多考虑“保基本”的内容，比如体制改革领域以及疾病防治类试点一直稳步推进;特别是在医学教育方面，则更加注重早期的培养改革以适应未来卫生领域的新挑战。当医疗卫生状况不断完善以后，则会考虑进行质量的提升与制度的深化完善。比如，新技术的采纳和推广试点，强化适应新需求的卫生人才职业建设，以及食品和健康教育等。

我国医改试点不同阶段的空间分布与内容演进特征进一步表明，在开展试点的逻辑上，我国医改试点的实施和推广符合先试点，先探索，再广泛、深化和大量实施的逻辑路径。未来，要进一步推动多元化，多样化试点的开展，努力建立健全面向全民的公平、高效的基本医疗卫生制度。

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