2例胰肾联合移植术后并发胰瘘的护理体会

褚素梅，李嘉莉*，张伟婷，邓春惠，金 敏，李华华

（广州医科大学附属第二医院器官移植中心，广东 广州 510260）

胰肾联合移植术是目前治疗糖尿病伴终末期肾衰竭的最佳方法，术后患者可获得正常的糖代谢，不再需要外源性胰岛素及透析治疗，明显提高了患者生活质量[1]。胰瘘是胰肾联合移植术后严重的并发症之一，常发生在术后早期，因此加强术后并发症的观察护理能有效提高患者的存活率[2]。本移植中心自2018年9月～2020年2月共行胰肾联合移植手术86例，术后患者发生胰瘘2例，发生率为2.3%。经营养支持和积极护理，2例患者均顺利康复出院。本文回顾性总结了2例胰瘘患者的临床特征，并针对性地实施护理措施，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共2例，男性1例，39岁，原发病为1型糖尿病肾病，另1例为女性，46岁，原发病为2型糖尿病肾病，均有不同程度的视网膜增殖期病变，术前均使用胰岛素注射治疗控制血糖。2例患者术前均行血液透析治疗，透析时间分别为5年和1年。群体反应性抗体(PRA)均阴性，抗原错配数为2和3个。2例患者术中术后均采用抗胸腺细胞免疫球蛋白、巴利昔单抗联合甲泼尼龙进行免疫诱导治疗，术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松的经典三联免疫抑制方案[3]。

1.2 方法

手术方式采用本中心改良的同侧胰肾联合移植手术方法[4]。

胰肾联合移植术后常规留取尿管、胃管、肾周引流管、胰头后方引流管、膀胱直肠陷凹引流管（女性为道格拉斯窝引流管）。

2 结 果

2例患者手术均顺利完成，术后血糖分别在术后第5天和第7天下降至正常值，空腹血糖维持在5.1-5.8mmol/L，餐后2h血糖波动在5.7-10.5mmol/L，均已停用外源性胰岛素。2例患者分别于术后第22和28天开始出现腹胀、腹痛等腹膜刺激症状伴有发热，体温最高达39.3℃。胰头后方引流液、膀胱直肠陷凹引流液较前增多，引流液颜色由淡黄色变成褐色并伴有沉淀物，培养出屎肠球菌，乳糜试验（+），查体右下腹部压痛明显。腹部平扫示腹腔积气积液，移植胰彩超示移植胰周围有积液并逐渐形成包裹，腹腔穿刺抽出褐色液体，血淀粉酶、引流液淀粉酶异常升高，考虑出现胰瘘。经禁食、肠外营养支持、引流管冲洗和引流、抗感染、抑制胃酸和胰液分泌等治疗后，患者引流液淀粉酶由23231-178793 U/L，逐渐下降至正常，移植胰功能恢复正常，监测血糖均在正常水平。2例患者的胰头后方引流管、膀胱直肠陷窝（道格拉斯窝）引流管均成功拔除。复查移植胰彩超显示移植胰周围无积液，腹部CT提示腹腔无积液、积气，2例患者均治愈出院，移植胰存活率100%。

3 护理

3.1 病情观察

严密观察患者的生命体征，尤其是腹部体征的观察。胰瘘的早期症状是腹胀、腹痛，但胰肾联合移植术后患者使用激素等免疫抑制剂治疗，致使腹痛或腹膜刺激征减弱，掩盖临床表现[5]，因此对于胰肾联合移植术后的腹痛应高度重视。2例患者早期均出现腹痛、腹胀，但无明显的压痛及反跳痛，对诊断增加了难度。患者反复发热，经物理降温和药物降温等对症处理后体温可下降至正常。因此要密切观察患者的生命体征，有腹痛时应加强警惕，以便于早期诊断。

3.2 抑制胃酸和胰液分泌药物的使用

禁食期间应常规使用质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌，减少胰液等消化液的混合，减轻了胃酸对胃肠道粘膜的损害。生长抑素可抑制胰腺的外分泌和内分泌，减少胰液的分泌，可减少对脏器及周围组织的腐蚀，促进瘘口的愈合[6]。临床上我们需持续使用生长抑素微泵慢注，因此应注意观察药物的疗效及不良反应。

3.3 营养支持

胰瘘的患者应禁食，并给予胃肠外营养，要求有适当的热能、蛋白质、氨基酸和微量元素的供给，以达到正氮平衡。2例患者均采用中长导管输注经计算配比的营养液，持续输液泵匀速输注，避免高血糖或低血糖的发生，保证患者的营养需求。禁食期间我科采用让患者嚼口香糖，可促进唾液的分泌，刺激食管肌肉收缩，促进胃肠蠕动，防止胃酸返流。

3.4 维持水电解质平衡

胰瘘的患者，因无法正常进食，或利尿剂的使用常导致电解质紊乱，应注意维持水电解质平衡，预防水电解质紊乱。本组2例患者均出现过低钾、低钠、低钙现象，给予对症治疗后逐渐恢复正常。

3.5 引流管的护理

引流液淀粉酶的监测是早期发现移植胰瘘的敏感指标[7]，因此应密切观察引流液性质、颜色及引出量，定期监测引流液淀粉酶的情况，正确记录。经常巡视、检查，保持患者引流管的清洁通畅，保证充分引流，在持续负压引流的过程中，要根据胰液流出量、粘稠度进行负压的调整[8]，必要时可使用生理盐水或甲硝唑进行腹腔冲洗。患者应取半卧位，有利于引流并使炎症局限、吸收，细致的管道护理是术后的护理关键。

3.6 心理护理

患者经受尿毒症及糖尿病的困扰，对胰肾联合移植术充满期待，希望自己可以顺利恢复，提高生活质量。往往对于突如其来的并发症备受打击，因此要加强患者对疾病知识的宣教、给予患者心理支持，鼓励其战胜疾病的信心，有利于疾病的恢复。2例患者经过我们良好的沟通及心理支持，患者及家属积极配合，最终战胜疾病，顺利康复。

4 讨 论

目前，我国的胰腺移植数量正在逐渐增加，术后效果理想，移植胰腺1年存活率达90%以上。胰肾联合移植术因为手术难度较大，术后并发症较多，一定程度上限制了其临床应用。术中胰腺实质的损伤、排斥反应、胰腺组织或十二指肠残端坏死，移植胰腺炎、输出道狭窄或梗阻均可导致胰肾联合移植术后胰瘘的发生。

胰肾联合移植术后全面细致的护理尤为重要。我们认为对于少量且已经局限包裹的胰瘘，通过禁食、穿刺引流和冲洗等对症治疗可达到治疗效果。如果胰瘘的量大，引流不能满足治疗需要时，并且合并有腹膜炎说明瘘没有“局限”，建议尽早切除移植胰，以免引起感染性休克、多器官功能衰竭危及患者的生命。

胰肾联合移植的患者术中术后应用大剂量的免疫抑制剂，机体的免疫力、抵抗力都大幅下降，面临更大的考验。胰肾联合移植术后护理应严格无菌操作，加强观察生命体征，腹部症状、体征，引流液的量、颜色、性状。引流液淀粉酶的监测，充分的引流，维持水电解质平衡，营养的支持及指导，心理支持。早期发现胰瘘，确立诊断，早期积极治疗对疾病预后至关重要。