假饲联合规范化抬臀运动在胰十二指肠切除术后患者中的应用

张玲，唐雯洁

(复旦大学附属肿瘤医院 护理部，上海 201300)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头部、壶腹部、远端胆道恶性肿瘤的首选方式，是腹部外科中最复杂、创伤最大的手术之一[1]，其术后并发症的发生率高达30%～40%[2]。在PD术后尽早恢复进食，有助于加强营养，维持内环境稳定，降低术后并发症的发生率[3]。然而PD手术创伤大，术后存在胃肠道淤血和胀气严重，片面追求早期进食，有增加吻合口漏等的风险，增加了患者的痛苦和再入院率[4]。目前，普遍认为只有在胃肠功能恢复的前提下给予PD术后患者早期进食，相对安全、有效。因此如何促进胃肠功能恢复是PD术后快速痊愈的重要环节。假饲联合抬臀运动在很多腹部手术后应用效果显著[5]，但在PD术后的安全性和有效性未见报道。本研究采用该护理方案对我科PD术后患者进行早期的干预，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2019年1月至2020年5月在某三级甲等医院实施PD的60例患者为研究对象，术前所有患者自愿选择开腹手术并签署书面手术知情同意书。纳入标准：(1)年龄≤80岁，且行开腹根治性PD患者；(2)无糖尿病、无严重心肺功能不全的患者；(3)无语言认知障碍者；(4)无咀嚼功能障碍者。排除标准：(1)术前严重营养不良者，即营养风险筛查评分≥3 分者；(2)术中需行血管重建患者；(3)手术时间超过9 h或术中输血者。按入院无后将60例患者分为对照组和观察组各30例，其中对照组男26例、女14例；年龄23～75岁，平均(56.7±8.52)岁；观察组男23例、女17例，年龄25～79岁，平均(54.1±4.15)岁。所有患者皆由同一组医生实施开腹胰十二指肠切除手术，术后使用同一类型镇痛泵。两组患者的年龄、诊断、术中出血量、手术时间等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过上海市肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照我院临床路径给予常规的术前、术后护理，包括术前宣教，术后肢体锻炼、翻身拍背、深呼吸、有效咳嗽等。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上给予假饲(咀嚼口香糖)以及床上规范性抬臀运动。

1.2.2.1 假饲运动 在对照组的基础上，术后1 d晨开始假饲(咀嚼口香糖)。术前除落实常规宣教外，需告知假饲的目的、原理和作用，准备好患者喜欢的无糖口香糖；术后1 d开始假饲，1次/3 h，15 min/次，直至肛门排气为止。首次咀嚼前，用生理盐水棉球对患者行口腔护理，保证口腔清洁。

1.2.2.2 规范性抬臀运动 在对照组的基础上，术后1 d按照计划表指导患者和家属进行规范性抬臀运动。具体方法：取仰卧位，双腿屈曲，与床垂直，双上肢平放于身体两侧，用肩背部和双脚掌的力量支撑整个身体，配合吸气—呼气缓慢向上抬起臀部约1个拳头高度，持续5 s后缓慢还原，5个/次，1次/h，第1天50个，第2天100个，第3天150个，第4天开始200个至肛门排气，循序渐进，以患者不疲劳为度。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 胃管留置时间 胃管通常在术后48～72 h，肠鸣音恢复后即可拔管，本研究以患者苏醒室回病房开始到医生拔除的时间为准，由责任护士负责记录。

1.2.3.2 术后首次排气时间 根据患者及家属的主诉为主，术前术后进行多次宣教，一旦有连续性排气现象立即告知责任护士或当班护士，由护士做好记录，时间从患者苏醒室回病房开始计算。

1.2.3.3 胃泌素(gastrin，GAS)和胃动素(motilin,MTL) 比较患者术前、术后GAS、MTL的变化。分别于术前1 d以及术后第3天抽患者空腹静脉血3 ml送检

2 结果

2.1 两组患者胃管留置时间、术后首次排气时间的比较 结果显示，观察组的胃管留置时间及术后排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者胃管留置时间、术后首次排气时间的比较

2.2 两组患者GAS和MTL的比较 术前1 d，两组患者的GAS和MTL差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后第3天，观察组患者的GAS和MTL均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者GAS和MTL的比较

3 讨论

鼓励早期进行床上运动以及下床活动是非常常用的促进胃肠功能恢复的护理手段，可缩短肠鸣音恢复时间、肛门排便排气时间以及降低下肢静脉血栓和肺部并发症的发生率[6-7]。胰十二指肠手术创伤大，吻合口多、术后引流管多，进行不适宜的运动不仅患者无法耐受，而且有增加出血、吻合口漏等的风险。如何选择一种安全、有效的护理方式，是临床医护人员长期关注的问题。

3.1 假饲联合规范性抬臀可促进腹部术后肠道功能恢复 规范性抬臀是指将床上抬臀运动进行时间、量和质的规划，通过有节律的腹部运动，配合呼吸功能锻炼，同时抬臀吸气时收缩肛门，促使肛门括约肌运动，增加腹腔血液循环，增强腹肌和肛门括约肌收缩力，促进肠蠕动和直肠敏感性，规范性抬臀运动的效果已经在很多腹部手术中得到证实[8]。咀嚼口香糖作为一种简单、经济的假饲方式，可以有效减少胃肠道手术后的胃肠动力及术后肠道恢复时间[9]。咀嚼时可通过刺激迷走神经反射性地引起唾液以及消化液的分泌，润滑口咽，从而减轻胃管对咽喉部的摩擦，减少对黏膜的损伤，更能刺激胃肠活动，加速其蠕动。李晓婷等[8]证实，在胆肠吻合术后早期给予口香糖可明显缩短肠鸣音恢复时间，改善胆肠吻合术后患者胃肠功能的恢复。

3.2 假饲联合规范化抬臀在PD术后患者中的效果 很多报道[10-11]亦证实规范化抬臀联合假饲在促进肠道功能恢复中具有协同作用，但是在PD术后患者中未见相关报导。本研究将假饲与抬臀相结合，同时制订成个性化且规范的运动处方，不仅让每位责任护士在对患者进行护理康复指导时有据可依，而且患者和家属能够预知每日的运动内容，做好心理准备，主动配合医护的治疗和护理，保证了运动能够连续实施，从而达到最好的效果。本研究结果显示，观察组首次排气时间和胃管留置时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 假饲联合规范化抬臀对胃动素和胃泌素的影响 胃动素和胃泌素常被作为评估和判断机体胃肠功能恢复情况的重要实验室指标[12-13]。胃动素可通过激发消化间期肌电活动Ⅲ相,促进胃强力收缩和小肠分节运动，而胃泌素可收缩胃窦和幽门括约肌，刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，帮助消化。王丽等[14]通过研究发现GAS水平的高低可反映患者的消化功能，促胃动素、胃泌素分泌紊乱都可以导致胃排空延缓。本组研究中，术后第3天观察组的GAS和MTL水平较对照组明显升高(均P<0.05)，提示假饲联合规范化抬臀可能通过刺激机体增加胃动素和胃秘素的分泌，从而促进胃肠蠕动，加快胃肠功能的恢复。

综上所述，胰十二指肠术后给予规范性抬臀联合假饲能有效促进患者胃肠功能的恢复，此方法经济有效、操作简单、实施安全，易于接受，值得临床推广。但本研究存在样本量小等局限性，假饲联合规范化抬臀是否安全、有效，仍需要大样本的临床研究证实。