下肢深静脉血栓病人出院后自我管理及预后的纵向调查

檀 玥，褚 婕，梁 燕，严 敏，向御婷

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430000）

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病[1]。有研究显示，DVT 发生率、复发率较高，其在第1 年、第2 年、第5 年复发率分别为4.5%、7.3%、13.9%[2]。因此，如何降低出院病人复发率、加强病人出院后的自我管理具有重要意义。自我管理教育可提高病人对下肢DVT 的认知水平，改善健康相关行为及凝血功能控制情况，降低DVT 复发率[3]。目前，国内关于DVT 出院病人的调查多为横断面调查，且DVT病人自我管理现状及预后的相关数据较少，本研究通过调查病人出院后1 年的自我管理及其预后情况，为临床护理人员完善延续性护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年11 月—2018 年11 月在武汉市某三级甲等医院治疗后达到临床治愈标准[4]出院的下肢DVT 病人。纳入标准:①病人年龄≥18 岁；②经多普勒超声检查首次确诊为下肢DVT 的病人；③病人知情同意且自愿参与本研究。排除标准:①合并其他脏器严重疾病的病人；②急性肺栓塞病人；③具有精神疾病等无法配合调查研究的病人。本研究最终纳入175 例病人，于出院后进行为期1 年的随访调查，其中169 例病人完成随访，6 例病人失访（主动退出本项研究），失访率为3.43%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查问卷：参考相关文献自行设计，调查内容包括病人住院号、入院日期、出院日期、性别、年龄、身高、体重、体质指数（body mass index，BMI)、文化程度、基础疾病情况、下肢DVT 发生部位、DVT 分型等。②DVT 出院病人自我管理调查问卷：问卷由研究小组成员在参考相关研究及自我管理量表的基础上，基于社会认知理论[5]自行设计，并采用德尔菲法对15 名三级甲等医院从事血管外科的医疗、护理专家进行两轮函询，综合考虑专家意见和本课题组小组讨论结果对问卷进行修改、完善，纳入指标均数＞3.5 分、变异系数＜0.25 且满分比＞20%的项目，最终形成的问卷包括知识管理(9 项)，情绪管理(3 项)，行 为 管 理(5 项)和 环 境 管 理(4 项)4 个 维 度 共21 个 条 目，采用Likert 5 级评分法对每个条目从“完全没有做到”到“完全做到”进行评分，分值越高说明自我管理能力越好。抽取30 例病人进行预试验，病人完成问卷时间为8～13 min，问卷内容效度指数为0.903，间隔2 周重测，重测信度为0.813，Cronbach′s α 系数为0.974。③DVT 出院病人预后调查问卷：研究小组成员在参考相关文献的基础上自行设计问卷，调查内容包括病人出院后是否发生深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、静 脉 血 栓 栓 塞（venous thrombo embolism，VTE）复发、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相关性死亡，PTS 由Villalta 评分标准[6]进行诊断，VTE 由超声或CT 静脉造影术或肺动脉造影进行确诊，肺栓塞相关性死亡由死亡证明中死亡首要原因来进行确认。

1.2.2 调查方法 研究小组成员经统一培训合格后对符合标准的出院病人开展调查研究，向病人解释本研究的意义、目的及方法，征得病人知情同意后，于病人出院后第1 个月、第3 个月、第6 个月、第12 个月进行门诊及电话随访。

1.2.3 统计学方法 应用Excel 表格录入相关数据，采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行方差分析，计数资料以频数、百分比表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共有169 例病人完成随访，其中男91 例，女78 例；年龄29～79（56.12±9.67）岁；BMI（22.83±3.34）kg/m2；文化程度：小学33例，中学107 例，大学29 例；发生血栓部位：左下肢DVT83 例，右下肢DVT57 例，双下肢DVT29 例；血栓分型：中央型57 例，周围型27 例，混合型85 例；病人出院后12 个月共发生PTS 15 例、VTE 3 例，无肺栓塞相关性死亡病人，见表1。

表1 下肢DVT 病人出院后1 年PTS、VTE 复发情况（n=169）

2.2 下肢DVT 病人出院后不同时间自我管理情况比 较（见表2）

表2 下肢DVT 病人出院后不同时间自我管理得分比较（±s，n=169） 单位：分

表2 下肢DVT 病人出院后不同时间自我管理得分比较（±s，n=169） 单位：分

注：除情绪管理中第12 个月与第3 个月的平均得分差异无统计学意义外，其他各项中的不同时间两两比较，均P＜0.05。

时间第1 个月第3 个月第6 个月第12 个月F 值P总分3.64±0.58 3.57±0.53 3.31±0.45 3.22±0.43 220.625＜0.01知识管理3.24±0.51 3.19±0.49 2.97±0.44 2.93±0.46 166.505＜0.01情绪管理3.77±0.81 3.71±0.78 3.58±0.64 3.65±0.64 14.074＜0.01行为管理3.44±0.84 3.34±0.77 3.10±0.67 2.82±0.61 187.722＜0.01环境管理4.10±0.78 4.03±0.74 3.58±0.69 3.45±0.71 143.922＜0.01

2.3 不同特征病人出院后第12 个月自我管理得分比 较（见表3）

表3 不同特征病人出院后第12 个月自我管理得分比较（±s，n=169） 单位：分

表3 不同特征病人出院后第12 个月自我管理得分比较（±s，n=169） 单位：分

注：预后不良为发生PTS 及VTE 复发病人。

项目性别类别P男女统计值t=0.969 0.334年龄t=2.424 0.017 BMI F=0.513 0.674血栓分型＜60 岁≥60 岁＜18.5 kg/m2 18.5～＜24.0 kg/m2 24.0～＜28.0 kg/m2≥28.0 kg/m2中央型周围型混合型F=0.937 0.394预后不良是否例数91 78 57 112 14 91 55 9 57 27 85 18 151总分3.24±0.43 3.18±0.48 3.33±0.49 3.15±0.38 3.14±0.38 3.24±0.43 3.18±0.43 3.32±0.46 3.27±0.31 3.22±0.44 3.17±0.48 3.00±0.33 3.24±0.43 t=-2.267 0.025

3 讨论

3.1 下肢DVT 出院病人预后情况 DVT 病人的预后不容乐观，近端下肢DVT 病人出院后平均年死亡率为4.8%[7]，肺栓塞是严重并发症，病残率及病死率极高[8]。病人出院后3 个月肺栓塞相关性死亡率为0.7%，出院后2 年则高达2.8%[9]。肺栓塞发生的影响因素较多[10]，本研究中无肺栓塞相关性死亡病人，可能与样本量、随访时长以及病人自身、治疗情况有关。佟冰渡等[11]调查显示，VTE 病人第1 年、第2 年复发率分别为1.4%、5.6%。本研究病人出院后第12 个月VTE复发率为1.78%，与国内研究结果相近。国外调查结果 显 示，第5 年、第10 年 复 发 率 高 达25%、30%[12]。PTS 是继发于DVT 后深静脉瓣膜功能受损所致的慢性静脉功能不全。研究显示，20%～50%的下肢DVT病人会发展为PTS[13]。主要症状包括肢体肿胀疼痛、浅静脉曲张、瘀积性皮炎、色素沉着、静脉溃疡等[14]，严重影响病人生活质量。DVT 早期使用最佳抗凝治疗方案是预防PTS 的关键[15]。另外，弹力袜疗法、运动疗法在PTS 预防治疗中也有一定作用[16]。

3.2 下肢DVT 病人出院后不同时间自我管理情况社会认知理论由美国学者Bandura 提出，认为人的行为、认知和其他因素、环境三者共同主导病人的自我管理，其他因素包括人的情绪、情感及个人信念[17]。本研究基于该理论，通过文献回顾及专家函询方法构建下肢DVT 病人自我管理调查问卷，具有较强的科学性及实用性。从知识管理、情绪管理、行为管理、环境管理4 个方面展开12 个月的纵向调查发现，随着出院时间延长，病人知识管理、行为管理、环境管理及自我管理行为总均分随之下降。分析原因为，刚出院的病人由于在院期间强化健康教育，病人自我管理意识较强，出院后随着生活逐渐恢复正常，心理压力释放，病人渐渐淡化疾病管理意识，疏于坚持疾病后期治疗及并发症的预防。由于信息技术的发展，相关医护网站、微信平台的构建使病人可获得的医疗资源较为充足[18]。出院后第12 个月时，环境管理得分最高，行为管理得分最低。提示促进健康行为是病人后期自我管理的重点。随访过程中，病人情绪管理处于波动状态，第12 个月时情绪较第6 个月有所改善，可能与病人后期逐渐接受自身的静脉血栓病史，能以更加轻松的心态面对治疗、维持日常生活，而医护人员应在病人出院后6 个月内的延续性护理中加强心理支持。

3.3 不同特征下肢DVT 病人自我管理情况比较 本研究显示，年龄＜60 岁和≥60 岁的病人自我管理得分比较差异有统计学意义。年龄大的病人缺乏对自我管理重要性的认识，病情平稳期易放松对疾病后期的管理，出现自我管理行为较差的情况。有研究显示，年龄≥60 岁为发生静脉血栓的独立危险因素[19]。因此，针对高发生率风险、低依从性人群，如何促进病人出院后自我管理行为的改善值得进一步探讨。本研究结果显示，预后较好的病人自我管理得分较高。除了自我管理中的物理、功能锻炼等预防措施，DVT 病人必须进行至少3 个月的抗凝药物治疗，坚持门诊随诊[20]。因此，增强病人自我管理行为在坚持抗凝治疗、减少并发症、改善预后中起重要作用。随着延续护理的不断发展、完善，构建DVT 病人延续性护理方案，促进病人自我管理健康行为具有重要意义。