安宁疗护护士核心能力问卷的编制及信效度检验

2020-12-21韩鸽鸽张泽涛王盼盼陈长英

护理研究 2020年24期

韩鸽鸽，张泽涛，王盼盼，胡茜，陈长英

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.安宁疗护发展基金会；3.郑州大学附属洛阳市中心医院；4.郑州大学第一附属医院）

目前，我国安宁疗护事业处于初步发展阶段，人才培养对于安宁疗护服务质量提升具有重要的意义，且得到了多项研究的支持[1-2]。美国临床肿瘤学会（ASCO）指出，安宁疗护多学科团队应包括医生、护士、营养师及其他协作者[3]。其中，护士是该团队的核心人员，在整个团队中起重要作用[4]。因此，对安宁疗护护士进行培训至关重要。能力本位教育理论指出，人才培训应以获得岗位操作能力为目标，提倡以核心能力为出发点来确定培训内容[5-6]。因此，应先明确安宁疗护护士的核心能力水平现状。国外已有较多关于安宁疗护护士核心能力的评价工具，但存在操作较复杂[7]、评价内容不全面[8]、科学性有待验证[9]等不足。本研究根据国内外现有研究结合专家咨询及质性研究结果编制了适合我国的安宁疗护护士核心能力问卷并完成了信效度检验，为安宁疗护护士核心能力科学评价提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，于2019 年7 月—8月选取全国20 个省自治区、直辖市安宁疗护护士（来自病房或安宁疗护机构）246 人进行问卷调查。①纳入标准：临床工作时间≥2 年；具备临终病人照护经验者；自愿参与本研究。②排除标准：进修人员；休假未正常上班者。邀请相关领域的专家进行德尔菲专家函询。专家入选标准：①3 年及以上安宁疗护实践或科研经验；②熟悉本次研究内容；③具有副高级及以上职称；④能较好地参与本研究。纳入专家19 人，其中女17 人，男2 人；年龄39～65（48.65±6.26）岁；工作时间16～45（27.94±8.43）年；副高级及以上职称19 人；硕士及以上学历14 人。

1.2 方法

1.2.1 条目池的形成本问卷的编制以身心灵理论[10]为指导，在半结构式访谈的基础上，结合文献回顾及专家协调小组的讨论，初步构建安宁疗护护士核心能力问卷条目池。条目池包括伦理照护能力（6 个条目）、沟通协调能力（14 个条目）、自我心理调适能力（5 个条目）及提供社会支持的能力（6 个条目）4 个维度，依据身心灵理论中对身体、心理和灵性状态之间的和谐依存关系设置症状管理能力（7 个条目）、心理护理能力（10 个条目）和灵性照护能力（5 个条目）3 个维度，共7 个维度、53 个条目。本问卷为自评问卷，拟采用Likert 5 级评分法，0 分代表“没有能力”，1 分代表“有一点能力”，2 分代表“有一些能力”，3 分代表“有足够能力”，4 分代表“很有能力”。

1.2.2 问卷初稿的编制通过电子邮件发送专家咨询表，请专家对问卷设置的内容予以评判。专家咨询表包括专家的基本信息及问卷咨询内容表。问卷咨询内容表包括问卷编制的背景信息、问卷的维度设置及其含义、问卷的条目设置及问卷评分方法。请专家对各条目与问卷的相关性进行评价，完全不相关、不相关、一般相关、比较相关、十分相关分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，在不相关及完全不相关2 栏设有原因及修改建议，根据专家意见对问卷条目进行修改和调整。德尔菲专家咨询原则上需要进行3 轮或4 轮，由于第2 轮专家函询结束后已得到一致意见，Kendall 协调系数（W）为0.124，χ2值为86.48，P＜0.001，未进行第3 轮专家函询。

1.2.3 问卷调查正式发放问卷前进行预调查。预调查问卷包括护士一般资料及安宁疗护护士核心能力问卷两部分。选取20 名符合纳入标准的安宁疗护护士，获得其知情同意后当面发放问卷，请其对问卷的可读性进行评价，记录填写问卷用时。预调查后对问卷中不易理解及有歧义的内容进行修改，如：条目“能坚持不伤害原则，尊重病人及家属知晓病情的意愿”，有护士不明白不伤害原则所指为何，因此修改为“尊重病人及家属知晓病情的意愿”。采用问卷星的形式线上填写问卷。问卷平均填写时间为8 min，本次调查的对象来自全国20 个省、自治区、直辖市，共发放问卷270份，获得有效问卷246 份，问卷有效回收率为91.1%。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件包进行分析。项目分析采用临界比值法及题目总分相关法进行分析。内容效度邀请相关专家进行评价，分为条目水平和量表水平的效度指数。通过探索性因子分析对问卷进行降维探究问卷的结构效度。内部一致性信度以Cronbach′s α 系数来评估问卷各维度的内部一致性，包括问卷整体信度及各维度的信度水平。重测信度的测量在第1 次发放问卷后间隔2 周从第1 次调查的人群中随机抽取30 人再次发放问卷，计算两次问卷总分的相关系数。

2 结果

2.1 专家函询结果两轮咨询专家权威程度（Cr）为0.885 及0.825，共提出35 条修改建议。条目选择标准：重要性均值高于3.5 分，变异系数小于0.25。结合专家建议及条目纳入标准对问卷进行如下修改：修改条目18 项，如将“病人疾病恶化时，能协同医生及时准确地告知坏消息”修改为“能协同医生及时、恰当告知疾病恶化信息”使表述更加简洁，将“在处理晚期病人压力时具备向他人求助的能力”修改为“能利用社会支持资源调节工作压力”使表述更加规范；删除条目15项，如条目“能与多学科团队成员达成共识、统一表述”的内涵包括在其他条目中；条目“能与病人家属商讨放弃治疗的相关内容”不在护士的职责范围内；条目“能与病人家属讨论预立医疗计划”与条目“能与病人、家属及多学科团队协商制定照护计划”内容有重复；条目“能分析出病人产生心理问题的主要原因”包括在条目“能根据病人的个人特质及时有效处理其心理问题”之中。增加条目7 项，如伦理照护能力维度增加对病人的人文关怀内容“为病人及家属提供安静、舒适、隐私的环境”；增加护士心理调适内容“能感知到自身由工作引起的负性情绪”及“能识别自己所面临的职业浩劫/能量耗竭等问题”。经过两轮专家函询后，形成的问卷初稿包括45 个条目。

2.2 调查结果

2.2.1 项目分析结果将246 份问卷得分从高到低排序，将排名在前27%的得分与后27%的得分采用t 检验进行比较，结果差异具有统计学意义（P＜0.001）。问卷各条目与总分的相关分析采用Pearson 相关分析，结果显示，问卷各条目与总分的相关性为0.587～0.868，且P＜0.01。因此，项目分析结果较好，暂未删除条目。

2.2.2 效度检验从两轮德尔菲专家咨询的专家中选取6位专家对问卷条目进行评价，根据咨询专家的评价，问卷条目水平的内容效度指数（item-level CV，I-CVI）为0.833～1.000，量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI）为0.911。测得KMO 检验统计量为0.965，Bartlett 球形检验统计量为7 602.918（P＜0.01），结果较好，表明适合做探索性因子分析[11]。采用主成分分析法提取公因子，以正交旋转法进行旋转。以条目的因子载荷≥0.4 为标准，删除条目载荷＜0.4或在多个因子上均有载荷而且载荷差值小于0.15 的条目。从碎石图（见图1）可以得出，公因子数目可能为2～4 个，分别限定因子数进行探索，结合专业判断，提取3 个公因子的整体问卷结构较佳，经多次探索后，未发现因子载荷＜0.4 的条目，删除存在双重载荷的条目（9，10，11，12，14，17，20，25，27，29，39，42，47）。最终问卷包括3 个因子，32 个条目，累计方差贡献率为83.522%。探索性因子分析后，问卷包括3 个因子，分别为伦理照护能力（8 个条目）、临床实践能力（18 个条目）及自我心理调适能力（6 个条目）。见表1。

图1 安宁疗护护士核心能力问卷因子分析碎石图

表1 安宁疗护护士核心能力问卷因子载荷（n=246）

（续表）

2.2.3 信度检验问卷总的内部一致性信度Cronbach′s α 系数为0.980，折半信度为0.907，相隔2 周后的重测信度为0.959。3 个维度Cronbach′s α 系数分别为0.939，0.980，0.952，各维度折半信度分别为0.881，0.931，0.945，各维度重测信度分别为0.890，0.962，0.942。

3 讨论

3.1 问卷编制的意义安宁疗护护士的核心能力是安宁疗护护士从事安宁疗护工作所特别具备的知识、技能、判断力和个人特质的结合，反映的是安宁疗护护士胜任工作所需的能力水平。对安宁疗护护士的核心能力进行评价可了解护士是否能胜任安宁疗护护理工作，或参加安宁疗护培训效果。国外现有安宁疗护护士核心能力相关的评价工具较多，但部分量表侧重于知识评价[8]，实施测量较复杂[7]，科学性有待进一步验证[12]。Ross 等[8]研制的姑息与安宁知识问卷(The Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN)包括3 个维度，共有20 道题目，得分越高，代表知识掌握越好。由于其简便易操作，后来被翻译成多种版本[13-14]。但是，该量表内容侧重于对疼痛管理知识的评价，或许不能对护士实施安宁疗护所要掌握的能力进行全面评估。Desbiens等[12]研制了姑息照护护理自我能力量表（Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC），该量表包括10 个维度、50 个条目，测量包括生理、心理、社会、灵性、伦理法律、多学科团队合作及临终护理等方面护士自我感知的能力。该量表评价内容较全面，但其构建过程中未进行规范的信度及结构效度检验。目前，国内关于安宁疗护护士核心能力评价的工具已有报道，李雪等[15]构建了安宁疗护护士核心能力评价指标体系，构建过程较科学，遗憾的是该评价工具不能用于对核心能力的量化评价。安宁疗护护士核心能力问卷从3 个角度对安宁疗护护士的核心能力进行评价，强调了护士从事安宁疗护所需具备的伦理照护能力、临床实践能力及自我心理调适能力。伦理照护维度体现了人文关怀的内容，如条目“尊重并理解病人的主观感受（如疼痛、不舒适）”，这与提倡将人文关怀融入安宁疗护的理念是一致的[16]。问卷的临床实践能力维度是基于身心灵理论，包括了护士实施全方位照护所需具备的能力，将安宁疗护病人及家属看作一个整体，从临床实践的角度对其照护能力进行评估。此外，本研究纳入安宁疗护护士自我心理调适能力维度，包括对工作中自身角色的评价、应对工作中的压力等方面的评估。有研究表明，经常需要面对临终病人的肿瘤科护士报告有更多的悲伤、孤独和躯体化，多次面对死亡的护士会有不良健康结局的风险[17]。

3.2 问卷的科学性安宁疗护护士核心能力问卷条目池由7 个维度，45 个条目组成，经过德尔菲专家咨询及信效度检验后减少到3 个维度，原症状管理能力、心理护理能力、提供社会支持的能力、灵性照护能力及沟通协调能力5 个维度均属于临床实践的内容，因此将其合并，形成临床实践能力维度。问卷的I-CVI（0.833～1.000）及S-CVI（0.911）均在较好范围内，即各条目均能较好地达到测量的目的。本问卷的总体信度、各维度信度及重测信度均在0.9 以上，证明问卷测量结果的可靠性较高[18]。虽然问卷的结构与研究假设有差异，但是调整后的问卷从伦理、实践及护士自身3个方面进行评价，结构更加清晰合理。问卷的条目也进行了较大改动，除去在德尔菲专家咨询阶段对条目的修改之外，探索性因子分析后由于部分条目存在双重载荷的情况，删除了部分条目。此外，本研究的问卷测量调查对象来自全国20 个省、自治区、直辖市，且包括了医院及安宁疗护机构的护士，具有较好的代表性。