急诊预检分诊系统及信息化管理研究进展

张琳苑，郎红娟，徐 蕾，胡珊博，刘喜文

（空军军医大学，陕西710032）

急诊预检分诊是指对急诊病人进行快速评估，根据病人病情急危重程度进行优先顺序的分级与分流[1]。急诊分诊护士根据病人主诉及主要症状，通过观察，借助分诊工具进行快速、准确、安全、高效的分诊，将有限的急诊医疗资源发挥最大的效用，确保病人能在最短时间内得到最佳的医疗服务。急诊预检分诊是保障急诊病人进入急诊科得到正确救治的第一个关键环节，直接关系到病人的救治效果和医疗、护理的工作效率，对整个急诊科的运作和发展至关重要。目前，国外部分国家已有比较完善的急诊预检分诊系统并与信息化管理相结合[2]，国内尚未形成统一、规范的急诊预检分诊系统，未全面实施信息化管理[3-4]。现对国内外急诊预检分诊系统以及信息化管理状况进行综述，旨在为我国急诊预检分诊系统的标准化及信息化管理提供参考。

1 国外急诊预检分诊系统的研究进展

预检分诊源于20 世纪50 年代美国士兵伤检，其后在医院广泛推行。最初分诊由医生负责，20 世纪60 年代初改为由护士负责[5]。20 世纪70 年代初期，开始注重循证医学，并进行了预检效能及有效性等方面的研究[6-8]。20 世纪90 年代起，现代医院急诊预检分诊标准初具雏形并不断改进[9]。目前，国外已有比较成熟的急诊预检分诊系统，典型的包括澳大利亚预检标尺（Australasian Triage Scale，ATS）、英国曼彻斯特预检系统（Manchester Triage System，MTS）、加拿大检伤及急迫度量表（Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale，CTAS）、美国急诊危重指数（Emergency Severity Index，ESI）、法 国 分 诊 指 南（French Emergency Nurses Classification in Hospital Scale，FRENCH）、新 加 坡 预 检 敏 度 标 尺（Patient Acuity Category，PAC）等，这些预检分诊系统根据病人病情危急情况分为5 级或4 级（见表1），从而决定病人安全候诊时间（见表2），各有优缺点。随着信息技术的不断进步，急诊预检分诊系统信息化管理也得到了加速发展。研究表明，提高分诊效率、改善急诊拥挤及分诊模式仍为近5 年国外急诊分诊研究热点[10]。

表1 不同国家急诊预检分诊系统比较

表2 不同国家急诊预检分诊系统安全候诊时间比较

1.1 澳大利亚急诊预检分诊系统 ATS 制定于1994年，2005 年再次修订，根据病人病情危急程度的可等待救治时间分为5 级，明确规定各级别安全候诊时间，病人候诊期间需要护士再次评估，但无固定具体时间[11]。ATS 要求急诊护士必须具备扎实的专业技能和丰富的临床经验，且必须通过ATS 相关培训。若分诊后病人为1 级、2 级，分诊护士必须将其送至相应的诊疗室救治。该系统给危急病人提供了绿色通道，但有研究显示，ATS 的使用范畴较受限。Van Veen 等[12]提出，在儿科急诊中，ATS 的可靠性程度是中等到差，MTS 和CTAS 均优于ATS，故认为ATS 不适用于儿童急诊分诊。Gerdtz 等[13]借助模拟场景调查发现，ATS 对精神病病人及孕妇人群更容易出现分诊不足。

1.2 英国急诊预检分诊系统与信息化管理 MTS 由英格兰曼彻斯特市多家医院急诊科联合制定，将病人主诉、症状归纳为52 个标准流程图，现已增至55 个，按图表分为5 级，以不同颜色表示优先顺序，并要求在规定时间内进行救治，病情变化或超过规定时间后要重新评估、分级[14]。该系统配合使用了相应的分诊软件，敏感性、特异性、可靠性均较高。尽管MTS 可以提高分诊效率，但过度分诊、分诊不足等问题依旧存在[15-17]。总体而言，MTS 可靠性高，适用于不同人群。Martins 等[18]研究显示，MTS 分级情况与短期病死率及住院比例呈正相关。Providência 等[19]报道，MTS 分诊能减少典型心肌梗死非老年（小于70 岁）病人等候时间并提高其短期生存率。近年来，不少研究显示MTS 也适用于儿科急诊分诊[15]。

1.3 加拿大急诊预检分诊系统与信息化管理 加拿大在ATS 的基础上制定了CTAS，根据病人主诉、症状、病史将病情分为5 级，用相应颜色表示，并明确了每级病人安全候诊时间，要求对2 级、5 级病人分别在15 min、120 min 时再次评估，所有级别病人在病情变化或超过安全候诊时间后均需重新评估、分级[20]。由于儿童与成人存在差异，2001 年又推出了加拿大儿童急诊预检标尺（padeCTAS）。2003 年研制了电子预检分诊系统（eTRIAGE）[21]，通过采集病人生命体征来快速分诊，若系统与护士分诊有出入，则可对分诊结果修订并附上原因，以使系统自我优化。据资料显示，该系统应用后重症病人死亡率下降，病人满意度提高[22-23]。Christ 等[24]研究指出，CTAS 分级与医院病死率及资源利用情况相关，并对成人及儿童的可重复性均良好。针对疾病的多样性和分诊程序的简化，2008 年CTAS和paedCTAS 进行了重新修订。

1.4 美国急诊预检分诊系统与信息化管理 20 世纪90 年代后期，美国制定了ESI，根据病人的病情及所需的医疗资源等指标进行分诊。5 级分诊系统能有效预测短时间内的资源需要及人力调配[25]。之后又建立了ESI 分诊信息系统[26]。ESI 在不同的急诊室均有良好的可靠性及可行性，且分诊级别与病人预后密切相关[27]。有研究表明，ESI 对于儿童病人有良好的可靠性及可重复性[28-29]，提示ESI 适用于儿童急诊分诊。Storm-Versloot 等[14]对ESI 和MTS 的 比 较 发 现，MTS分诊不足率较ESI 低，但两急诊预检分诊系统的敏感性和特异性差异无统计学意义。Grossmann 等[30]研究显示，ESI 等级与病人住院时间、资源利用程度及病死率等相关，但分诊不足大于过度分诊，因此认为ESI 仍有改进空间。

1.5 法国急诊预检分诊系统 20 世纪90 年代形成的FRENCH 是由法国卫生局组织制定，具有法律效力的可靠、精确的分诊系统。指南包括分诊目标、原则、方法、症状、应急处理、护理导向及分诊护士资质要求等内容，对病人的客观指标有明确的量化标准，要求护士严格按照指南和收集的主客观资料来判断病人病情危重等级，共5 级，1 级最轻，5 级最重[31-32]。医护人员如不遵守指南出现医疗纠纷时，会追究当事人责任。第2 版于2006 年修订并全面推行，在预测病人病情的复杂程度和危重程度上有更高的信效度[31]。

1.6 新加坡急诊预检分诊系统 新加坡医院采用4 级PAC 进行分诊，确保预检工作的有效性和实用性，减少了病人候诊时间，进而缓解了急诊科过度拥挤的现象[33]。

1.7 其他国家急诊预检分诊系统 包括荷兰分诊系统（Netherlands Triage System，NTS）[34]、瑞典急诊预检分诊系统（the Adaptive Process Triage 和the Medical and Emergency Triage and Treatment System）[35]、南非海角预检标尺（the Cape Triage Score，CTS）[36]及其改良后的南非预检分诊标尺（the South Africa Triage Scale，SATS）[37]、瑞 士 日 内 瓦 急 诊 预 检 标 尺（the Geneva Emergency Triage Scale，GETS）[38]等。

2 我国急诊预检分诊研究进展

我国近20 年开始重视预检分诊[6]，分诊模式逐渐从分科分诊向病情分诊过渡，分诊标准的建立尚处于探索和起步阶段。大部分地区仍沿用传统分科分诊方式，部分地区或医院借鉴国外成熟模式制定了适合自身情况的分诊系统并伴有信息化管理的研发和应用[3]，如北京协和医院5 级分诊标准[39]、南京明基医院4级分诊标准[40]、苏州医学会3 级分诊标准[41]、台湾急诊检伤与急迫度分级量表（Taiwan Triage and Acuity Scale，TTAS）[42]、香港急诊分诊指南（Hong Kong Accident and Emergency Triage Guidelines，HKAETG）[43]、等，均在临床应用中取得满意效果。见表3。

表3 国内预检分诊系统安全候诊时间比较

传统的分诊模式没有明确的分诊标准，护士主要依靠自己的经验主观判断分诊[44]，不能准确反映疾病真实情况。为改善这一状况，多家医院参考国外成熟的分诊标准，结合医院实际情况制订分诊系统，为危急重症病人提供了最佳的就诊时间，保证了急诊病人的安全就诊。如北京协和医院于2006 年制定了急诊病人5 级分诊标准[39]，之后又制定了4 级急诊分诊量表，具有较好的信效度，且在国内广泛应用，并研发了急诊分诊辅助软件[45]；山西省人民医院于2007 年开始推行5 级分级标准[46]；上海交通大学新华医院2008 年制定了基于病人病情的4 级分级标准，并于2011 年实施预检分诊系统信息化管理，根据病人病情动态配置急诊医疗资源，增设智能提醒功能，包括危急病人入院提醒和普通急诊等候时间提醒等[47]；卫生部2011 年公布了急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）[48]，将急诊科分为3 区，病人病情分为4 级，并指示医院按照病情的轻重急缓安排病人有序就诊。此次出台的是指导原则，并没有实质性的量化指标或分诊工具来帮助急诊护士快速、有效、准确地分诊。之后，各大医院根据急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿），纷纷制订各自的急诊预检分诊标准。如浙江大学医学院第二附属医院构建了本土化的急诊预检分诊系统，并验证了一套急诊分诊工具及快速急诊预检分诊智能化管理软件，只需输入病人症状、意识等指标，系统自动分诊分级，可提高分诊效率、准确率，但对某些特殊或少见疾病还需进一步改善、探索[49]；南京大学鼓楼医院以TTAS 为基础，研究制订了4 级急诊分诊标准，辅以急诊分诊信息系统，临床应用效果较好[50]；沈阳军区总医院也制定了急诊预检分诊4 级标准，并构建了集“120院前急救、院内急诊、急诊重症监护、急诊手术”为一体的护理信息化系统，实现了医护人员信息共享，提高了信息沟通的及时性与准确性，缩短了抢救时间[51]；第二军医大学长征医院研制了急诊预检分诊快速病情评估工具，指导急诊预检护士根据得分将病人的病情分为A 级、B 级、C 级、D 级，经多方临床验证，效果明显，灵敏度及特异度均较高[52]。梳理文献不难看出，通过信息化预检分诊系统可以理性地评估病人，减少过度分诊、分诊不足，有助于病人得到及时、准确诊治，使分诊护士在工作中可操作性更强[53]。同时，急诊预检分诊信息化管理所建立的电子数据库，可为下一步系统优化提供循证医学依据[54]。台湾于1998 年制定并推行以4 级预检分诊为基础的台湾检伤分类系统（Taiwan Triage System，TTS），根据病人的5 项生命体征与43项主要标准来分级。Chi 等[42]研究显示，TTS 更偏重于创伤病人的分级。为提高分诊的可靠性、敏感性和有效性，在参考CTAS 的基础上制定了TTAS，并建立了台湾网络分诊，于2010 年在台湾地区施行。TTAS 结合病人的生命体征、主诉、生理状况，使用首要或次要调节变数进行5 级分诊（见表3）[55-56]。研究认为，TTAS 具有较高的信度和效度，可避免过度分诊，是一个可靠的分诊系统，并能较好地预测病人的住院费用、住院时间和医疗资源使用情况[56]。1999 年，香港医院管理局在参考ATS 的基础上制定了HKAETG，并于2004 年、2007 年和2012 年分别进行1 次修订。2012 年版HKAETG 根据病人病情分为5 级，阐述了分诊目标、常见疾病与症状及级别的分诊方法，量化了各项观察指标，明晰了每级病人就诊区域及安全候诊时间，要求护理人员加强对候诊病人病情观察[43]。同时，形成了完善的分诊效果评价体系，以促进分诊准确性和提高分诊质量[57]。之后，又建立起配套的急诊信息化平台，具备自动检测生命体征参数、自动判别病情级别、自动安排医疗人员、自动配置病房资源等功能，还可对病人定期检测并对历次检测情况进行统计学分析，医护人员可根据结果合理调整护理级别和实现再诊断[43,58]。

3 展望

3.1 大力推行急诊预检分诊标准的应用 国外关于急诊预检分诊系统及信息化管理的研究比较成熟，且广泛应用并取得良好效果。国内文献可查的最新、最权威、最详细的急诊预检分诊标准为“急诊预检分诊专家共识”[1]，国家层面统一、规范、具体可操作的标准的出台尚需一定时间。通过文献梳理，结合我国各医院院情各异的现实情况发现，与制定统一的实施标准相比，更重要的是医院管理层树立应用急诊预检分诊的理念，以促进其全面推行应用，并在应用中不断发现问题，解决问题。研究显示，国内已有部分医院参考国外预检分诊系统结合医院实际情况积极推行本土化急诊预检分诊标准，但关于分诊标准的应用进展、更新完善、质量监督评价以及信效度的研究仍有很大的空间。

3.2 加强对医护人员急诊预检分诊标准的培训 在建立相应的急诊预检分诊标准后，要加强对医生、护士的培训，使其掌握分诊标准，保证分诊工作优质、高效，更好地对病人实施分诊和救治。尤其应当加强对分诊护士的培训，通过定期强化培训，使其熟练掌握分诊标准、流程，并实施考核上岗制度。对于分诊工作中遇到的问题，护士应当及时总结并向上级汇报，使分诊系统不断改进和完善。同时应研究培训方式以及内容。国外分诊标准在临床应用前，会采用多种方式（如网上培训）对分诊人员进行培训[59]。

3.3 增加对急诊预检分诊信息化建设的投入 信息化的急诊预检分诊系统，可收集病人客观信息资料，进行更加合理的分级、分区，决定就诊的优先次序，保证绿色通道畅通无阻，提高急危重病人抢救成功率[60]。然而，程序开发和应用需要大量的人员研究与基金投入[61]。根据国家卫生健康委的统计，国内31%的医院建设了医院信息系统，但在急诊预检分诊方面覆盖率不高[3]。因此，各级部门应重视急诊预检分诊信息化建设，加大投入，使分诊工作更加科学、合理、高效，提高危重病人分诊准确率，提高医疗、护理安全。

4 小结

急诊预检分诊是急救医疗服务体系中的重要环节，是抢救急危重症病人的关键环节。现代急诊预检分诊已不再是简单的“分科分诊”，而是根据病人的病情安排就诊的“病情分诊”。虽然各地区的急诊预检分诊系统各具特色，对信息化管理的应用也存在差异，但分诊思路和标准流程基本类似。通过对现代信息化技术尤其是数据库技术的应用，实现急诊预检分诊的自动化、移动化和可视化，避免医疗人员因疾病症状相似、医学知识缺乏等原因引起过度分诊或分诊不足，最终提高危重病人分诊准确率。