输尿管导管及锥形导丝在输尿管中上段碎石术中的临床应用

种丽强，陈艳杰，陈强，张楠楠，杨彬

（青岛大学附属医院1.泌尿外科；2.超声医学科；3.麻醉科，山东 青岛266000）

输尿管镜钬激光碎石术主要有单次清石率高、微创、围术期并发症少[1]和恢复快等优点，已经成为输尿管结石的主要治疗方法之一[2]。但输尿管镜治疗输尿管上段结石效果不理想，单次手术成功率仅为35.0%～83.7%[3-4]。手术失败的主要原因为结石向上逃逸进入肾盂肾盏。为防止结石逃逸，临床采取的方法有输尿管导管法[4]、封堵器法[5]、联合利尿剂法、改变体位、降低进水压力和降低激光碎石能量等，哪种方法效果更优，暂无定论。本文采用输尿管镜钬激光治疗输尿管中上段结石，辅以输尿管导管及锥形导丝，并比较这两种方法的优缺点。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月－2019年7月在本院治疗的150例输尿管中上段结石患者作为研究对象，随机分为对照组（锥形导丝组）和观察组（输尿管导管组），每组各75 例。其中，男71 例，女79 例；年龄20～72岁，平均（37.6±10.2）岁；输尿管左侧结石73 例，右侧结石77例；输尿管上段结石77例，中段结石73例；结石直径5～16 mm，平均（11.5±3.9）mm。对照组排除因结石逃逸改用输尿管软镜的5例；观察组排除因输尿管狭窄使输尿管导管无法通过而改用锥形导丝（纳入对照组）的3例，以及因结石逃逸改用输尿管软镜的3 例。对照组（73 例）和观察组（69 例）性别构成、年龄、结石侧别、位置和大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入标准

经B 超、X 线和CT 检查确诊为输尿管中上段结石（肾门至髂血管分叉平面）；有明确手术指征（符合2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]）；患者及家属知情，并签署手术知情同意书。

1.3 排除标准

未经控制的泌尿系感染者；因输尿管狭窄、扭曲和管口异位，无法进镜探及结石者；前列腺增生导致无法进镜者；出血性疾病未控制者[7]；严重心、肺功能疾病或高血压者；高龄、体弱不能耐受手术者；有精神病史未控制或其他可能影响手术者。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备行气管插管全身麻醉，取截石位，置入输尿管镜，采用低压低流量灌注，沿斑马导丝缓慢进镜至输尿管内，到达结石位置。

1.4.2 对照组将锥形导丝经输尿管镜通道置入输尿管内，越过结石2.0～3.0 cm 后，打开锥形导丝操作装置阀门，近端形成螺旋封堵形状，封堵结石近端，置入钬激光光纤，进行碎石。

1.4.3 观察组将Fr4输尿管导管顺导丝沿结石边缘与输尿管壁缝隙置入，通过结石4.0～5.0 cm，撤出斑马导丝，导管末端连接Fr8 一次性导尿管和50 mL 注射器。钬激光碎石过程中，助手用注射器连续注水，合理控制压力，以能看清结石及结石不能向上移位为宜。手术结束前检查有无明显结石残留，放置双J管4周。

1.5 观察指标

观察两组患者的手术时间、住院天数、总费用、术中结石逃逸情况、术后血尿、发热（体温≥38.0℃）、肾绞痛等并发症发生情况、结石排净率（术后1个月复查CT检查结果）和术后残留结石直径（≤4mm为手术成功）。

1.6 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

观察组手术时间较对照组长，总费用较对照组少，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院天数较对照组短，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中和术后相关指标比较

两组患者术中结石逃逸、术后血尿、发热（体温≥38.0℃）、肾绞痛发生情况和术后1个月结石排净率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

组别对照组（n=73）手术时间/min 41.2±12.9住院天数/d 5.7±1.5总费用/元22 617.4±417.9观察组（n=69）t值P值48.0±14.5 2.98 0.003 5.6±1.3 0.42 0.673 18 798.3±225.4 67.21 0.000

表3 两组患者术中和术后相关指标比较 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative related indexes between the two groups n（%）

3 讨论

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石成功率低，相关影响因素包括：结石逃逸、输尿管狭窄扭曲、输尿管损伤、出血、肾盂和输尿管积水程度等[8]。结石逃逸是输尿管中上段结石手术失败最常见的原因。结石向上逃逸的主要影响因素包括：结石大小、硬度和位置、结石近端输尿管积水程度、输尿管镜进水速度和压力及激光能量等[9]。手术失败会增加额外辅助治疗[10]，需进行多次手术，并提高术后并发症风险，这些都加重了患者身体、精神和经济负担。

锥形导丝是新型的手术辅助材料，导丝越过结石后，展开头端，在结石上方盘曲形成锥形螺圈，以阻挡结石和结石碎片，防止结石和结石碎片向上移动进入肾盏肾盂。杨登科等[11]报道，应用锥形导丝能够明显降低结石逃逸发生率。锥形导丝属于结石封堵装置的一种，类似于拦截网篮。NETSCH等[12]报道，使用拦截网篮可降低输尿管镜手术中的结石漂移率。陈俊泳等[13]应用拦截网篮治疗输尿管上段结石51 例，一次手术成功率达到96.1%。

术中应用输尿管导管法，将导管越过结石，经导管末端连接的一次性尿管持续推注生理盐水，借助在输尿管管腔内形成的沿肾盂自上而下的水流压力（逆向顺流冲洗）[14]，将结石不断向输尿管远端冲击，降低了结石向上移动的概率。

本研究对比分析了锥形导丝与输尿管导管在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石中的临床效果。笔者发现，两组患者手术时间和治疗费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而住院天数、术中结石逃逸和术后并发症等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由于输尿管导管管径较锥形导丝粗，导管不易越过结石与输尿管壁之间的间隙，所以手术时间较长；当输尿管导管位于输尿管镜外时[15]，占据了输尿管管腔空间，碎石过程中上下调整输尿管镜时，会带动输尿管导管，导致输尿管导管位置变动，此时需要固定或调整输尿管导管，这也延长了手术时间。锥形导丝较输尿管导管价格高很多，所以对照组总费用相对较高。两组结石排净率都较高，手术效果确切。本研究中，两组结石逃逸发生率都很低，且两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），输尿管导管组术后发热和肾绞痛的发生率高于锥形导丝组，主要与术中灌注水压力和流量大有关。由此可见，在防止结石逃逸的前提下，碎石过程中助手应尽量保持低灌注压和低流量推注生理盐水。

本研究顺利完成手术有以下3点经验：①输尿管镜安全置入输尿管：在操作过程中，务必缓慢进镜，必要时使用输尿管细镜，控制水压，避免结石直接冲入肾盂肾盏内；②封堵装置安全置入：由于锥形导丝直径较输尿管导管细，越过结石相对较容易，从而可对结石进行封堵；遇到结石较大和息肉包裹结石等情况时，辅助使用输尿管导管会增加手术难度，可使用钬激光紧贴结石或息肉边缘，摆出适当间隙，方便辅助材料置入；③助手与术者的默契配合：应用输尿管导管时，需要助手于导管末端推注生理盐水，并保持一定的水压，避免因水压过小导致碎石过程中激光产生的高能冲击力将结石向上冲击到肾盂肾盏内；同时应避免水压过大而增加泌尿系感染发生率。

综上所述，锥形导丝和输尿管导管辅助输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中上段结石，都能够有效防止结石逃逸和提高单次手术碎石成功率。可根据医生经验、操作熟练程度、术中结石实际情况和患者意愿来选择合适的方法。