膀胱训练对原发性遗尿症伴功能性膀胱容量减少治疗的影响

唐芳政 刘亚兰 张朝霞 刘智屏 陈俐丽 肖智辉

遗尿症是儿童常见疾病之一,通常指年龄≥5 岁,夜间漏尿频率≥2 次/周,分为原发性遗尿症(primary nocturnal enuresis,PNE)及继发性遗尿症［1］。国内外研究显示,本病在儿童中的平均发病率为10%～15%［2,3］,男性多于女性［4］。针对原发性遗尿症的治疗有多种方案,如药物治疗、行为学治疗、中医药及针灸［5］等,目前药物治疗是临床治疗原发性遗尿症的主流方式,近期疗效显著,但众多家长对药物治疗的远期疗效具有较大疑虑,特别是同时伴有功能性膀胱容量(functional bladder capacity,FBC)减少的患儿。本研究旨在了解原发性遗尿症伴功能性膀胱容量减少的患儿经治后膀胱容量变化及停药1 年疗效,力求解答家长的疑惑。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2017 年6 月就诊于深圳市人民医院小儿遗尿专科门诊的150 例原发性遗尿症伴功能性膀胱容量减少患儿,其中男87 例,女63 例。通过数字随机方式将所有患儿分为对照组和治疗组,每组75 例。对照组男45 例,女30 例。治疗组男43 例,女32 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①年龄5～14 岁；②夜间不自主排尿≥1 次/周,持续3 个月甚至更长时间。③经严格的体格检查、小便常规、脊椎平片、膀胱B 超等相关检查,排除糖尿病、肾脏疾病、尿崩症、尿路感染、神经系统疾病、隐形脊柱裂等器质性疾病。通过膀胱B 超检测确诊合并功能性膀胱容量减少,所有患儿均由监护人签署知情同意书,本研究得到深圳市人民医院院伦理委员会批准。

1.2 方法 对所有患儿进行数据采集,在治疗前由患儿监护人填写小儿遗尿专科门诊自制的儿童遗尿症治疗问卷调查表,建立个人相关档案。遗尿专科医生根据填写内容向监护人予以询问和核实,确保相关信息准确,排除相关误差。问卷调查表包括一般情况：患儿姓名、年龄、性别、身高、体重、首次遗尿时间、白天能控尿的年龄、尿床频率、有无便秘情况、有无打鼾情况、特殊/重大疾病史、遗尿家族史、学习成绩、智力发育、父母年龄及文化程度、父母是否在身边常驻、家庭对遗尿症看法、是否会苛责患儿遗尿。遗尿日志(监护人在治疗过程中根据情况如实填写)：当天若无尿床则无需记录；若发生尿床,则需记录尿床大概时间、估计尿床的尿量、当晚尿床次数、尿床能否自行醒来、遗尿当天是否有便秘、是否有特殊饮食：睡前饮水、利尿食物摄入。遗尿日志在复诊时带回给遗尿专科医生。收集临床资料中尿常规、肝功能、肾功能、血常规、膀胱B 超检测的相关数值和情况、不良反应发生时间及种类等数据。药物治疗停药1 个月内对各组患儿统计复发率,并再次行膀胱B 超检测,收集最大膀胱容量等相关数据；采用门诊及电话随访方式统计停药1 年后各组患儿复发等相关情况。

功能性膀胱容量超声检查由本院超声科专人操作。超声检查前患儿需大量喝水,待憋尿至最大程度时方可进行超声测定。测量膀胱前后、左右、上下径数值并探查膀胱壁厚度。超声机可自动获得膀胱容量的数值。待患儿排尿干净后检测双肾、输尿管、排尿后膀胱壁厚度、膀胱残余尿量等指标。对照组使用口服去氨加压素治疗,去氨加压素首剂量每晚睡前口服0.2 mg,若症状控制不佳可逐渐增加剂量至0.4 mg,两组药物治疗均维持在12 周,根据个体差异及患儿临床表现逐步减少药物量(减药时长约4～8 周)直至停药。治疗组在对照组治疗基础上予以膀胱训练,膀胱训练主要内容包括日间鼓励患儿多饮水,使膀胱容量得到充分扩张,鼓励或者引导患儿采用转移注意力等方式尽量延长憋尿时间,每次排尿中途停止10 s 后再排尿,反复2～3 次再排尽尿液。

1.3 观察指标及判定标准 观察记录两组患儿治疗安全性,比较两组患儿停药1 个月内膀胱容量、停药1 个月及1 年复发率。疗程结束后重新出现遗尿次数≥2 次/周判定为复发［6］。功能性膀胱容量是指膀胱充盈到最大忍耐程度时的充盈量。功能性膀胱容量=(年龄+2)×30；功能性膀胱容量减少指≤正常膀胱容量值的65%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物治疗安全性 药物治疗过程中总计有6 例患儿出现食欲下降等胃肠道反应,3 例患儿出现起床时轻度头痛,所有症状均在服用药物2 周内出现,但持续时间较短,能自行缓解,未予以特殊处理。服药期间学习生活未受到影响；所有患儿均未发现肝肾功损害、癫痫、恶性血液疾病、神经系统病变等严重疾病。

2.2 两组患儿治疗前后膀胱容量比较 治疗组患儿治疗后的膀胱容量(235±54)ml 高于治疗前的(207±49)ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。对照组患儿治疗后的膀胱容量(219±46)ml 与治疗前的(211±50)ml 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后复查膀胱容量比较(,ml)

表1 两组患儿治疗前后复查膀胱容量比较(,ml)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05

2.3 两组患儿停药1 个月及1 年复发率比较 治疗组停药1 个月复发率6.67%与对照组的9.33%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患儿停药1 年复发率12.00%低于对照组的26.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿停药1 个月及1 年复发率比较［n(%)］

3 讨论

原发性遗尿症发病地域较广,与多种致病因素有关［8,9］,不同地区、不同民族之间发病率也不一致［10,11］,少许患儿的症状会持续到成人［12］。众多研究表明,患儿在行为、焦虑、社交、幸福和满意度方面的得分均低于正常儿童,影响患儿身心健康,而且遗尿症父母也常伴有焦虑,生活质量也因此受到较大影响［13,14］。治疗方案主要有药物治疗、遗尿警报器治疗［15］、中医疗法［5,16］等,各有优劣。去氨加压素通过浓缩尿液减少夜间尿液生成,从而达到治疗遗尿的目的,目前已成为临床治疗遗尿症的主要药物。虽然去氨加压素能迅速改善尿床症状,临床缓解率高,但该药仍有不足之处,比如复发率高、远期疗效难以确定等。

本研究显示加用膀胱训练可在短时间内明显改善治疗组患儿膀胱容量,单用去氨加压素治疗原发性遗尿症伴功能性膀胱容量减少虽然近期疗效稳定可靠,但远期疗效不尽如人意,提示膀胱训练对巩固远期疗效具有积极的作用。

原发性遗尿症患儿常伴有尿动力学异常和膀胱功能障碍,如膀胱逼尿肌和括约肌功能性失调、膀胱容量减少、膀胱顺应性差、残留尿增多等［17］。部分患儿同时清醒时表现出排尿不协调,夜间睡眠时则表现为逼尿肌不受抑制出现收缩从而导致夜间尿床。有研究发现原发性遗尿症患儿头颅磁共振成像(MRI)成像中左侧眶部额中回显像异常,提示存在睡眠觉醒障碍,夜间有尿时难以及时醒过来,动态尿动力学法学膀胱逼尿肌过度兴奋活跃,直接导致患儿膀胱容量在夜间降低(低于日间值)从而出现尿床,因此功能性膀胱容量减少与膀胱逼尿肌过度兴奋活跃有较为直接的关联［17］。在患儿不同年龄段,功能性膀胱容量减少发生率并无明显的差异,但随着遗尿症状的加重,膀胱容量减少的发生率也逐渐增高,可从14.3%上升至79.2%,显示发生率与临床症状严重程度具有高度正相关性。膀胱超声检查不仅可及时发现功能性膀胱容量减少这个病因,而且可用以预测该病患儿未来治疗的疗效,国外学者Elsayed 发现包括膀胱训练在内的行为治疗的疗效与膀胱容量-厚度指数具密切相关［18］。治疗上针对不同的病因使用去氨加压素等药物,一方面能起到迅速缓解症状的功效,增强患儿及家属对战胜遗尿症的自信心,提高治疗依从性,另一方面,药物治疗的同时通过每日的膀胱训练,锻炼并增强膀胱括约肌、盆底肌群等相关肌肉,改善逼尿肌协调性、改善尿动力学,协调患儿排尿、储尿,不仅能让患儿逐渐自主控制排尿,亦能使患儿的膀胱容量得到扩大、恢复正常,从而消除其中一个病因,与药物治疗相辅相成,有效保障了疗效,这也是保证药物远期疗效稳定性、降低复发率一个不可忽视的因素。