高龄冠状动脉三支病变冠心病病人不同治疗方案的随访研究

杨冠蕊，张竹林，张丽贞

冠心病是危害人类健康的重要疾病。随着社会老龄化进程的加快，老年冠心病病人在临床上越发常见。老年冠心病病人常合并复杂冠状动脉病变，冠状动脉多支病变、冠状动脉迂曲、冠状动脉钙化、慢性闭塞病变等发生率明显升高，并且高龄病人常合并多系统疾病，加重疾病风险。对于合并多支病变的老年冠心病病人是否接受血运重建，选择哪种血运重建治疗方案，在临床上显得尤为重要。本研究选取2016年1月—2017年12月我院年龄≥75岁诊断为不稳定型心绞痛(UAP)且冠状动脉造影显示三支病变的病人126例，根据不同治疗方案分为药物治疗组、冠状动脉介入治疗(PCI)组以及冠状动脉旁路移植术(CABG)组，观察病人均好转出院。随访1年，比较各组病人死亡、心肌梗死、脑卒中、再次住院、心力衰竭、严重出血等发生情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随访研究2016年1月—2017年12月我院年龄≥75岁，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，并且冠状动脉造影显示为三支病变(前降支、回旋支、右冠状动脉均存在直径狭窄程度≥50%的病变)的病人126例。其中男66例，女60例。排除：急性心肌梗死，合并风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、结缔组织病、恶性肿瘤、急性感染及其他系统严重疾病。根据治疗方案不同分为药物治疗组(42例)、PCI组(48例)及CABG组(36例)。

1.2 方法 收集各组病人病史、入院时基线资料及血生化、心脏彩超指标，所有病人均行冠状动脉造影检查，计算SYNTAX评分。SYNTAX积分通过网页(www.syntaxscore.com)计算。术前SYNTAX积分由两位有经验的心血管介入医师评定，如有争议则由第3位心血管医师参与最终评定。对每一个狭窄≥50%和血管直径≥1.5 mm的血管给予打分。126例病人均好转出院。通过门诊复诊、电话随访、上门拜访及再次住院病历等方式随访。出院后随访1年，随访内容包括死亡、心肌梗死、脑卒中、再次住院、心力衰竭、严重出血。

2 结 果

2.1 3组基线资料比较 本研究共纳入126例病人，平均年龄78.15岁，男性54.76%。药物治疗组病人年龄较大，差异有统计学意义(P<0.05)，提示高龄病人趋于选择药物保守治疗。CABG组男性比例略高，差异有统计学意义(P<0.05)。各组高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组基线资料比较

2.2 3组血生化指标与心功能指标比较 3组肌酐(Cr)水平、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、左心室内径(LV)、左室射血分数(LVEF)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组血生化指标与心功能指标比较(±s)

2.3 3组冠状动脉造影结果比较 3组病人冠状动脉造影均显示三支病变。药物治疗组左主干病变、慢性完全闭塞(CTO)病变及严重钙化病变比例较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。CABG组弥漫性病变比例较高，SYNTAX评分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组冠状动脉造影结果比较

2.4 随访终点事件比较 随访1年，3组死亡、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、严重出血发生情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)；药物治疗组再次住院发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 3组终点事件比较 单位：例

3 讨 论

冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛)，从而导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。冠心病是20世纪中叶以来发达国家主要的死亡原因，约占死亡总数的50%[1]。冠心病发病率随年龄而增加，随着社会老龄化的进展，我国高龄冠心病病人日益增多，病人常合并较多基础病，并且冠状动脉病变复杂，多呈现病变弥漫、迂曲、钙化、慢性闭塞等特点；且高龄病人脏器功能减退，预后差，对手术的耐受性下降[2]。冠状动脉血运重建治疗主要包括PCI、CABG，这两项技术在临床上已得到广泛应用。但高龄病人身体素质差，对手术并发症的耐受性差，医生和病人都面临选择的难题。《老年冠心病诊治中国专家共识》[2]中指出，与药物治疗比较，75岁以上稳定型冠心病病人再血管化治疗获益更多，PCI治疗组早期PCI风险轻度升高，但是药物治疗组因为缺血症状加重或顽固不缓解造成的后期再住院、再血管化高达50%[3]，1年时的病死率、症状及生活质量类似[4]，4年时早期PCI获益更多[5]。《老年冠心病诊治中国专家共识 》[2]还指出高龄稳定型冠心病病人，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。多项研究结果显示，年龄≥75岁的病人再血管化病死率低于常规药物治疗[6-9]。急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人也应积极进行血运重建治疗[2]。王晓等[10]观察63例80岁以上冠心病病人接受血运重建治疗后，PCI成功率为98.0%，CABG成功率为83.3%，血管重建总成功率为95.2%，提出年龄≥80岁的高龄冠心病病人接受血运重建治疗安全可行，成功率较高，院内不良事件发生率较低，远期生存率较高。陈蕾等[11]研究显示，超高龄(≥80岁)老年冠心病病人行PCI手术成功率为96.9%。 池一凡等[12]总结了≥80岁接受CABG治疗的病人40例，手术死亡5例，二次开胸2例，提示手术风险较高，术后并发症较多。贺元辰等[13]总结20例80岁以上非体外循环下行CABG治疗的病人，无死亡病例，发生急性肾衰竭1例，呼吸衰竭3例，提示高龄病人非体外循环下行CABG手术效果良好。

SYNTAXES研究[14]显示，三支病变和/或左主干病变行PCI或CABG随访10年主要不良心脑血管事件差异无统计学意义(P>0.05)，对于三支病变行CABG病人随访10年显示更高的生存率。有研究显示冠状动脉三支病变接受CABG和2代药物涂层支架PCI病人随访3年主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中)、次要终点(心源性死亡、心肌梗死、脑卒中、靶血管重建)差异无统计学意义(P>0.05)，PCI组靶血管重建比例较高[15]。高龄冠心病病人血运重建治疗总体显示较好的安全性及耐受性，然而目前对于高龄不稳定型心绞痛病人药物治疗、PCI及CABG的直接对比、随访研究鲜有报道。本研究随访2016年1月—2017年12月我院年龄≥75岁，诊断为不稳定型心绞痛，并且冠状动脉造影显示为三支病变的病人126例。随访1年，通过对比各组死亡、心肌梗死、脑卒中、再次住院、心力衰竭、严重出血等发生情况，比较3种治疗方案的优缺点。本研究结果显示：3组死亡、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、严重出血情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；药物治疗组再次住院比例明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。研究显示，对高龄不稳定型心绞痛病人行PCI、CABG治疗，主要不良反应无增加，并且由于病人获得血运重建，心肌供血改善，如延长随访时间，效果可能会优于药物治疗组。血运重建组再住院率明显减少，病人生活质量明显提高，住院费用减少。本研究为回顾性研究，如有条件应进一步设计前瞻性研究，增加样本量，延长随访时间，应该能得到更为可靠的结论。