纽扣式缝合在固定髌骨粉碎性骨折游离软骨块中的应用*

尚晓强 段祥林*杨平

髌骨是人体最大的籽骨，构成膝关节的前部，它与周围的韧带、肌腱共同形成伸膝装置，手术治疗髌骨骨折的目的是维持股四头肌肌力传导和力臂的长度[1];髌骨骨折约占全身骨折的1%，因髌骨位置表浅，直接暴力常致其为粉碎性骨折，该类骨折中髌骨分层的也很常见，但对分层后游离软骨块的细节处理报道不多，本科自2016年4月至2019年4月采用纽扣式缝合技术辅助固定髌骨粉碎性骨折游离软骨块患者15例，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入15例患者，男10例，女5例;平均年龄49.7岁（36～63岁）。其中，摔伤9例，交通伤4例，高处坠落伤2例。其中1例男性患者合并右锁骨骨折，另外1例男性患者合并左尺、桡骨远端骨折，入院膝关节MRI均排除膝关节半月板及韧带损伤。骨折按AO分型均为C型。受伤至手术时间平均3.5 d（2～7 d）。

1.2 术前处理

术前完善血尿常规、凝血功能、肝生化、肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等检查，对合并糖尿病及高血压的患者积极控制血糖及血压，并纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，改善营养状态。所有患者术前均行膝关节正侧位片、三维CT检查及膝关节磁共振。

1.3 手术方法

术中纽扣缝线采用强生PDS 1-0可吸收缝线，固定螺钉、克氏针、钢丝及分体式聚髌器均采自江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司。常规应用气囊止血带，取膝正中纵行切口，深筋膜下游离，充分暴露骨折端，清理关节内瘀血、断端血肿，将髌骨游离软骨用1.5 mm克氏针打孔成4孔纽扣样，注射器针头及细钢丝辅助下将2根PDS可吸收缝线由软骨面导向髌骨前方备用（见图1）。复位髌骨较大骨折块，复位后行螺钉、克氏针张力带和缝线固定，伸膝状态下牵拉PDS缝线并以软骨块为模板复位剩下碎小骨折块，行克氏针临时固定，用2-0普通可吸收缝线缝合髌前筋膜，将碎小骨折块复位使骨折髌骨形成整体，2号爱惜邦不可吸收缝线对髌骨行荷包缝合，于髌骨内侧手指触摸见关节面平整后于髌骨上行分体式聚髌器外固定，将游离软骨导出的2根缝线分别与自身打结固定于聚髌器上，拔除辅助克氏针。被动活动膝关节，检查骨折端稳定性。松止血带后止血，仔细缝合关节囊及股四头肌扩张部，常规置引流管，逐层缝合。

图1 A.摆锯制作髌骨游离软骨块树脂模型;B、C.将髌骨游离软骨块用1.5 mm克氏针打孔成4孔纽扣样，注射器针头及细钢丝辅助下将2根PDS可吸收线由软骨面导向髌骨前方备用;D、E.粉碎性髌骨骨折树脂模型固定后示意图

1.4 术后处理

术后用脱脂棉加压包扎，常规冰敷消肿，行膝关节可调支具外固定4～6周;于术后2 d拔除引流管，行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节各向活动，术后2 d拔除引流管后复查患侧膝关节正侧位片及膝关节三维CT;术后5～7 d膝关节肿胀减轻后被动屈膝2～3次/d，3～4周屈膝达90°～120°，患者可直腿抬离床面时可保护下地活动[2]。

2 结果

术后2周拆线，伤口均甲级愈合。15例患者均获得6～18个月（平均9.8个月）随访，X线平片及膝关节CT检查骨折对位、对线良好，关节面平整。术后6个月随访X线片示骨折均骨性愈合，未见软骨脱落及创伤性关节炎;6个月膝关节活动度屈曲平均为（128.00±5.39）°（116°～135°），伸平均为（2.00±1.31）°（-2～6°）;B stman髌骨骨折功能评分平均为29分，其中优13例，良2例，优良率为100%。

典型病例:患者，男，47岁，骑电动车摔伤，采用纽扣式缝合固定髌骨粉碎性骨折游离软骨，见图2。

图2 A、B.术前影像学检查示右髌骨粉碎性骨折;C、D.髌骨分层，有游离软骨块;E、F.纽扣式缝合辅助固定髌骨粉碎性骨折术后平片;G、H.CT示关节面平整，可见缝线骨道;I、J.术后3个月右膝正侧位片示骨折线模糊;K、L.术后4周膝关节屈105°，伸0°;M、N.术后6个月膝关节屈135°，伸0°

3 讨论

髌骨是人体中最大的松质骨籽骨，作为伸膝装置的重要组成部分，骨折移位后均需手术重建膝关节的连续性，恢复膝关节的生理运动功能[3-4]。根据髌骨骨折的手术要求，对开放性骨折、伸膝装置的破坏、关节内骨折移位大于2 mm或骨折移位大于3 mm的患者均需手术治疗，有学者指出若髌骨关节面错位大于1mm，创伤后关节炎发病率增加20%[5]。目前，对粉碎性髌骨骨折主要采用克氏针张力带、钛缆、髌骨爪、微型钢板、拉力螺钉、铆钉缝合及丝线缝合技术，严重者还需行部分切除或髌骨全切[6-7]。

髌骨粉碎性骨折中常合并冠状面骨折块，游离的软骨块给骨折复位固定带来较大困难，对该类骨折手术中很难做到坚强固定。针对分层的髌骨骨折，吴丰财等[8]报道了3种内固定方式:对有一定厚度的游离软骨块主要采用Herbert钉固定，软骨处行埋头处理;对较薄的游离骨折块则采用横断面克氏针结合细钢丝固定;4例游离骨折块因不能通过以上方式固定则采用丝线固定，总优良率93.3%。刘世平和刘亚波[9]报道了36例髌骨分层骨折，对较大游离关节骨折块采用经典克氏针张力带固定，不能行克氏针的则沿髌骨周缘垂直钻孔行PDS可吸收缝线缝合并结合带孔克氏针钛缆张力带固定，总优良率97%。聚髌器治疗冠状面的骨折也有报道，但对游离软骨主要通过聚髌器的环抱聚合效应固定[10]，拉出钢丝技术简便易行，骨折块固定效果良好，但目前病例报道较少[11]。Song等[12]提出使用独立垂直钢丝固定髌骨下极较小的分层样骨折，但并不适用于中段横行伴有下极分层骨折。

在临床工作中发现很多髌骨粉碎性骨折病例可行Herbert螺钉固定的游离软骨块对侧骨质粉碎或缺损;可行克氏针固定的病例中，因需固定游软骨块，克氏针置入位置较深，手术操作十分困难，术中常需扩大内侧切口，也加重了周边组织损伤，影响髌骨血运。采用纽扣式缝合固定髌骨粉碎性骨折中的游离软骨主要有以下优点:适应证广，基本适用于所有可复位固定的骨折类型，针对游离软骨块对侧骨质粉碎或缺损的病例，因该术式中加用分体式聚髌器，缝线可直接打结悬吊于聚髌器上，还能在游离软骨面与骨折面之间达到垂直加压。操作方便、损伤小，术中可将游离软骨块取出，置于桌面操作，无需扩大切口，对髌骨血运影响小。固定可靠，PDS虽为可吸收缝线，但单股1-0 PDS线可以维持最大拉力97.48 N，可维持强度56 d，3个月开始降解吸收，6个月完全吸收[13-14]，无论是固定强度还是吸收时间均能满足骨折的愈合。并发症少，纽扣式缝合固定可降低软骨块再脱入关节腔内的概率;因固定可靠，膝关节可早期活动，术后关节功能康复良好;PDS为可吸收缝合线，后期可避免缝线影响关节面的光滑性，骨折愈合后也无须二次手术取出。

粉碎性骨折因固定达不到坚强固定，一般需辅助石膏或支具外固定3～4周。本组病例术后均行可调支具外固定4～6周，因考虑PDS缝线固定强度较大，膝关节肿胀消退后患者应每天屈膝2～3次，主要是膝下放置软垫将膝关节屈膝30°～40°，3周后增加屈膝幅度，术后随访15例患者膝关节活动度屈曲平均为128°，效果满意。本研究中患者无感染、关节僵硬、游离骨块脱落等并发症，患者满意度高。

本研究的不足之处在于该类骨折本身病例数较少，未设立对照研究，纽扣式缝线固定的生物力学也有待进一步研究，但作为固定游离软骨块的治疗方法之一，该方法能有效固定游离骨折块，维持复位，并发症少，临床疗效满意。