基于病理诊断的50例非病毒性肝炎老年患者肝功能异常病因分析

王克菲， 于红卫， 胡中杰， 侯 维， 卜大宇， 刘 晖， 孟庆华

首都医科大学附属北京佑安医院 a. 肝病重症医学科； b. 病案科； c. 病理科， 北京100069

自2001年、2007年我国相继将乙、甲型肝炎疫苗正式纳入儿童免疫规划，随着疫苗的接种、全民健康素质及医疗水平的提高，我国病毒性肝炎的总体发病率和病死率呈现下降趋势[1]，而非病毒相关肝病日益增多，其中病因多涉及免疫、药物/毒物、酒精、寄生虫感染、代谢异常等诸多因素，常规实验室检查及影像学检查仅能确诊部分病例，仍有部分病例无法确诊，需结合肝组织学检查综合判断。我国自1999年已进入老龄化社会，“十三五”期间，我国60岁及以上的老年人口平均每年约增加640 万，至2020 年将达到约 2.55 亿，占总人口的17.8%，预计2050年老龄化水平将超过30%[2-5]。随着老龄化的加剧，老年人群的健康问题将得到越来越多的重视。近年来因肝功能异常就诊老年患者逐渐增多，明确病因诊断有助于精准治疗和提升生活质量。本研究将从病理、临床、人群特点、病因等多角度对老年非病毒性肝炎相关的肝功能异常进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2017年1月-2019年9月首都医科大学附属北京佑安医院收治住院的、首次以肝功能异常起病的老年(年龄≥60岁)患者。纳入标准：肝功能异常的定义为肝穿刺前ALT升高(≥2倍正常值上限)，伴/不伴血清AST、TBil、ALP、GGT水平升高，肝功能异常时间不限。排除标准：(1)伴有HAV、HBV、HCV、HEV、巨细胞病毒、EB 病毒和 HIV 等感染；(2)伴有自身免疫性、遗传代谢性、脂肪性或酒精性肝病；(3)伴有恶性肿瘤；(4)胆道梗阻性疾病；(5)1周内使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；(6)有明确的长期毒物暴露史。常规行血、尿、粪常规，肝功能、肝炎病毒、自身抗体、肝病相关抗体、甲状腺功能、免疫球蛋白、腹部影像学(包括超声和/或CT和/或MRI和/或磁共振胰胆管成像等)等检查。

1.2 血清学检测方法 使用Olympus AU5400 全自动生物化学分析仪检测血清 ALT、AST、ALP、TBil、DBil、GGT、Alb(上海科华生物制品有限公司)；采用 ELISA 法检测自身抗体(购自德国欧蒙医学实验诊断有限公司)。凝血功能检测[包括INR、PTA等]采用日本 Sys-mex CA-7000 全自动血凝仪检测；血清特种蛋白(主要为IgG)采用美国Beckman coulter Array 360全自动特种蛋白分析仪检测。

1.3 肝穿刺活组织检查及病理检测方法 经皮肝穿刺：由B 超引导下 MAGNUM 活检系统 (Bard Peripheral Vascular，Inc，美国)经皮穿刺取肝组织，穿刺肝组织长度>1.0 cm，且无破碎组织。经颈静脉肝穿刺：采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，经下腔静脉、肝静脉DSA 造影确定无狭窄后经鞘引入7 F 肝穿活检针，开启活检枪完成肝活检，穿刺肝组织要求同经皮肝穿刺。病理标本：均采用10%中性福尔马林液及时固定，石蜡包埋。4 μm 连续切片，分别做 HE、Masson三色、Gomori网织纤维和 D-PAS染色。阅片由首都医科大学附属北京佑安医院2～3名经验丰富的病理科医生完成。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批，批号：京佑科伦字〔2017〕19号。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入肝功能异常老年患者50例，其中男19例，女 31例，年龄60～74岁，平均(64.7±3.7)岁。其中经皮肝穿刺29例，男10例，女19例，年龄60～71岁，平均(64.0±3.0)岁；经颈静脉肝穿刺21例，男9例，女12例，年龄60～74岁，平均(65.9±3.9)岁。

2.2 肝功能异常病程 病程>5年者6例(12.0%)；病程1～5年者14例(28.0%)；病程0.5～1年者9例(18.0%)；病程1～6个月者17例(34.0%)；病程<1个月者4例(8.0%)。

2.3 实验室检查结果 50例患者均存在不同程度肝损伤，ALT均>2倍正常值上限，部分患者符合肝衰竭诊断[6](表1)。

2.4 病理诊断情况分析 药物性肝损伤(DILI)20例，占总病例数的40.0%，其中3例合并自身免疫现象，1例表现为肝衰竭，4例表现为肝小静脉闭塞症/肝窦阻塞综合征；自身免疫性肝病5例，其中3例确诊为原发性胆汁性胆管炎，2例表现为自身免疫性肝炎(其中1例明确诊断为肝硬化)；非酒精性脂肪性肝病4例；病因未确定病例16例，其中8例为肝硬化，6例为肝炎，2例为胆管病变；此外还有非肝硬化性门静脉高压症2例、淀粉样变1例、肝衰竭2例。

以不明原因肝硬化起病的病例中，有4例合并心脑血管及代谢疾病，存在>2年用药史，病理提示病因为药物相关，其中1例HE染色示：纤维间隔内中度单个核细胞浸润，轻度界面炎，轻度细胆管反应(图1a)；Masson染色示：宽大的纤维间隔分隔肝实质，肝细胞结节状再生(图1b)。1例合并肺间质纤维化。1例肝脏淀粉样变合并肺淀粉样变，其HE染色示：肝窦内广泛粉染均质的淀粉样物沉积，肝板受压萎缩(图2a)；PAS染色示：紫红色为受压萎缩的肝细胞(图2b)，本病例用药情况均不详。

表1 50例患者肝穿检查前实验室检查结果

2.5 DILI临床特点 DILI共20例，其中男6例，女14例，临床特点如下：

(1)3例合并自身免疫现象，病理检查均提示中-重度小叶性肝炎。其中1例曾于3个月前服用中药后出现肝功能异常，临床确诊DILI，本次发病前1个月再次服用中药；2例发病前有超过1年药物使用史，肝功能异常病程0.5～1年。

(2)4例病理检查提示静脉回流障碍，符合肝小静脉闭塞症/肝窦阻塞综合征。其中2例发病前有“三七”服用史；1例因银屑病有>2年中药使用史；1例合并高血压病，服用降压药物超过2年。

(3)3例病理提示淤胆性肝炎。其中1例有2个月蒙药使用史；1例病程1个月，有>1年降压药物使用史；1例病程10个月，期间曾服用多种“保健品”。

(4)7例病理检查提示轻度小叶性肝炎，2例病理提示胆管轻度病变。其中4例病程3～9个月，合并代谢及心脑血管疾病，有>2年药物使用史；5例病程3个月～1年，无明确合并症及用药史。

(5)1例病理检查提示大块坏死带伴早期修复，符合肝衰竭表现，病程2个月，合并2型糖尿病，发病前无明确用药史。

2.6 经颈静脉肝穿病例临床特点 受肝损伤较重、病程较长、PLT水平(最低29×109/L)及凝血功能(PTA最低33%)限制，详见表2，21例患者接受经颈静脉肝穿刺活检术，临床特点为：

(1)2例病理检查提示非肝硬化性门静脉高压症。

(2)8例肝硬化。其中1例病理提示脂肪肝，既往因肺间质纤维化有间断用药史，肝功能异常病程8个月；1例病理提示为自身免疫性肝炎，曾因2型糖尿病使用多种药物治疗，肝功能异常病程3年；余6例病理检查无病因学提示，其中4例合并心脑血管及代谢疾病，存在>2年用药史，肝功能异常病程2个月～8年，另2例无合并症及用药史。

(3)9例药物/化学物性肝损伤特点已于上文中说明。

2.7 病因不明病例临床特点 病因不明病例16例，其中8例病理检查提示为肝硬化，临床诊断为肝硬化失代偿期；6例病理检查提示为轻度非特异性肝炎，肝功能异常病程2～6个月，无用药史；2例病理检查提示为胆管损伤病变。

2.8 病程>5年病例临床特点 病程>5年者6例，其中1例病理表现为肝衰竭，病史30年，3年前曾因反复肝功能异常行肝穿刺，病理检查提示慢性肝炎(G2，S3)，考虑药物/化学毒物性肝损伤，合并高血压，有长期用药史；1例病理检查提示肝硬化，病因不明，无合并症及用药史；2例为非酒精性脂肪性肝病，影像学检查提示脂肪肝，否认饮酒史；1例为DILI，合并高血压、高脂血症，影像学检查提示脂肪肝，病理未见脂肪肝表现；1例为轻度小叶性肝炎，无合并症及用药史。

表2 不同肝穿刺方法患者临床与实验室检查结果对比

2.9 非酒精性脂肪性肝炎病例临床特点 共4例病例确诊非酒精性脂肪性肝炎，其中3例合并高脂血症，影像学检查提示脂肪肝表现；1例无合并症及用药史，影像学检查未提示脂肪肝。2例BMI>24 kg/m2。

3 讨论

据统计，我国老年人群慢性病患病率高达71.8%[7]，其中心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病成为威胁老年人群健康的主要疾病，长期慢性病用药又加重了肝脏的患病风险。究其原因，主要是由于随着年龄的增长，肝体积逐渐缩小，血流减少，肝脏中参与药物代谢的酶活性降低，代谢药物能力下降。此外，受年龄限制，具有再生组织器官潜在功能的干细胞数量逐渐减少，其增殖分化的能力也随之下降，肝脏受损后无法得到及时的修复和再生，从而导致肝脏疾病的发生[8]。

在本研究中，病理学检查明确诊断DILI 20例，占40%，提示药物为老年人群非病毒性肝炎肝功能异常的主要病因。王静等[9]对471篇药物相关肝损伤文献的分析显示，DILI患者平均年龄>40岁，以中老年人居多，与任张青等[10]对2005年-2014年我国药物性肝损伤临床综合分析的结果相近。因此，中老年人群存在较高DILI风险。本研究聚焦老年人群，发现其DILI患病率更高，提示随着年龄增长，DILI患病风险呈升高趋势，老年人群存在更高的DILI风险。就目前形势分析，一方面老年人群多有慢性病基础，存在长期用药导致的药物暴露风险，不规律体检、对轻症的忽视，导致病情迁延，多数患者在出现明显症状时才被发现，部分病例可进展至肝硬化。另一方面，随着生活水平的提高，各种补益类药物成为老年人群追求高质量生活的“必需品”，但由于对保健产品的认知不足，产品成分、质量参差不齐等因素，盲目使用可能加重肝脏负担，引起肝损伤的发生，反复使用还会引起DILI的再激发，使病情加重甚至迁延[11-12]。多项研究[13-14]显示，中药已成为致DILI的主要原因，本研究的20例DILI患者中，有6例发病前明确有不明成分传统药物使用史。此外，在本研究中女性DILI更多见，其发病率较国外报道[15]更高，究其原因可能是种族、认知差异所导致。综上所述，开展相关疾病的早期诊治及预防、避免长期药物暴露或许是预防老年非病毒性肝炎肝功能异常的有效方法。

本研究中获取肝组织的检查途径有二，分别是经皮肝穿刺活检术和经颈静脉肝穿刺活检术，后者可适用于严重肝损伤和/或合并凝血功能障碍、血小板水平异常的患者，解决了以往类似病例多由于临床指标的限制无法获得病理组织，造成了疾病诊治的局限性，这项技术的开展为临床诊治提供了新手段，拓宽了临床视野。

经临床和病理学综合判断，本研究中仍有部分患者无法确诊病因，考虑一方面疾病诊治系综合分析判断的过程，其中掺杂着诸多干扰因素，如病史的叙述，病历资料的回顾等；另一方面虽然肝穿刺活检术可获得病理组织，可以在一定程度上帮助临床判断疾病程度及预后，但受穿刺条件的限制，病例标本仅为穿刺部分病理标本，不能完全评估整个肝脏的疾病状态，因此部分无法确诊的肝损伤原因，仍需结合病史及动态的实验室检查综合判断。本研究聚焦老年人群，受人群特点限制，样本量有限，仍需进一步扩大样本研究。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：孟庆华负责拟定写作思路并最后定稿；王克菲负责课题设计，资料分析，撰写论文；于红卫、胡中杰、卜大宇、侯维、刘晖参与收集数据，修改论文。