经肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗中晚期原发性肝癌的效果分析

李 猛， 陆荫英， 董景辉， 皋月娟， 董 政， 陈 敏， 刘 静

1 北京大学国际医院 超声科， 北京 102206；2 解放军总医院第五医学中心 a. 超声科； b. 肝脏肿瘤诊疗中心； c. 放射科， 北京 100039

Clinicaleffectoftranscatheterarterialchemoembolizationcombinedwithmicrowaveablationintreatmentofadvancedprimarylivercancer

LIMeng1,2a,LUYinying2b,DONGJinghui2c,GAOYuejuan2a,DONGZheng2b,CHENMin2a,LIUJing2a.

(1.DepartmentofUltrasound,PekingUniversityHospital,Beijing102206,China;2.a.DepartmentofUltrasound,b.ComprehensiveLiverCancerCenter,c.DepartmentofRadiology,TheFifthMedicalCenterofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100039,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with microwave ablation (MWA) in the treatment of advanced primary liver cancer.MethodsA total of 186 patients with advanced primary liver cancer who were treated in The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from April 2015 to June 2019 were enrolled and divided into study group and control group using a random number table, with 93 patients in each group. Both groups of patients underwent TACE, and the patients in the study group were treated with ultrasound-guided percutaneous MWA. The two groups were compared in terms of clinical outcome and complications. Quantitative real-time PCR was used to measure the serum level of microRNA-202 (miR-202), ELISA was used to measure the serum levels of fragile histidine triad (FHIT) and P16 protein, and the changes in the above three indices at 3 months after treatment were compared. The two-independent-samplesttest was used for comparison of continuous data between two groups, and the pairedt-test was used for comparison within one group before and after treatment; The chi-square testwas used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe study group had a significantly higher objective response rate than the control group (47.32% vs 27.96%,χ2=7.422,P=0.006), and there was no significant difference in disease control rate between the two groups(P>0.05). Both groups had significant increases in the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein at 3 months after treatment (allP<0.05), and compared with the control group, the study group had significantly higher serum levels of miR-202 (0.84±0.14 vs 0.58±0.17,t=11.385,P<0.001), FHIT (1126.35±73.05 pg/ml vs 762.87±56.71 pg/ml,t=37.904,P<0.001), and P16 protein (52.86±6.51 pg/ml vs 39.06±5.37 pg/ml,t=15.770,P<0.001).ConclusionUltrasound-guided MWA in addition to TACE can improve the short-term response of patients with advanced primary liver cancer and increase the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein, with relatively high safety.

Keywords：liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； catheter ablation

原发性肝癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，我国每年新增原发性肝癌患者约占全球总数的55%，这与我国居民中乙型肝炎或HBV携带者人数巨大有关[1]。原发性肝癌发病隐匿，部分患者确诊时往往处于中晚期，丧失了手术治疗机会，非手术治疗成为首选，其中以经肝动脉化疗栓塞术(TACE)和消融治疗应用较为广泛[2]。研究[3]表明，单独采用TACE治疗肝癌能够取得一定效果，但治疗后转移和复发率较高。本研究以中晚期原发性肝癌患者作为研究对象，探讨在TACE基础上采用超声引导下微波消融(MWA)的治疗效果，并分析血清microRNA-202(miR-202)、脆性组氨酸三联体(fragile histine traid, FHIT)和P16蛋白等3种提示原发性肝癌患者预后的生物标志物的变化情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月-2019年6月在解放军总医院第五医学中心接受治疗的中晚期原发性肝癌患者。纳入标准：(1)符合原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[4]诊断标准，经手术切除组织或穿刺组织病理学检查确诊，符合消融治疗指征；(2)TNM分期Ⅱb期～Ⅲb期；(3)预期生存期≥6个月；(4)治疗前未接受其他抗癌治疗。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)治疗前检查发现有静脉栓、胆管癌和肝外转移；(3)合并顽固性肝腹水、肝性脑病者；(4)治疗依从性较差或失访者。采用随机数字表法将所纳入患者分为试验组和对照组。

1.2 治疗方法 所有患者在治疗前常规行CT、MRI、超声等影像学检查，确定肿瘤位置、体积和数量。对照组患者接受TACE治疗，试验组患者在TACE治疗后7～10 d接受超声引导下MWA。(1)TACE：治疗前常规消毒、铺巾，采用Siemens公司AXIOM ArtisU血管造影机引导行Seldinger股动脉穿刺后插管至肝动脉，将Yashiro导管插管至选定肿瘤供血支进行灌注化疗栓塞，其中化疗药物及用量为5-氟尿嘧啶1000 mg，表柔比星30 mg，常规碘化油栓塞。2次/周，间隔3周再进行2次，直到碘油在病灶完全沉积或供血动脉消失。(2)MWA：治疗前采用美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪再次检查肿瘤位置、体积、形态以及供血情况，采用局麻和静脉麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。确定穿刺点后在实时超声引导下经皮将MWA针送达病灶目标位置，选用南京康友KY-2000医疗科技有限公司MWA治疗仪进行治疗，微波功率设置为60 W，根据肿瘤位置和体积进行消融治疗，直至病灶完全被消融区强回声覆盖，并将消融区扩展至病灶外缘5～10 mm处。

两组患者术后24 h保持卧床休息状态，接受保肝治疗的过程中对生命体征进行监测，对术后并发症进行观察。

1.3 观察指标

1.3.1 血清miR-202 分别于治疗前和治疗后3个月采集患者空腹静脉血5 ml于EDTA抗凝采血管中，3000 r/min离心15 min后分离血清。采用HiPure Liquid RNA/miRNA Kit(广州欣妍)从250 μl血清中提取总RNA；以总RNA为模板，采用First Strand cDNA Synthesis Kit(美国APExBIO公司)逆转录cDNA；以cDNA为模板，采用All-in-One qPCR Mix(美国GeneCopoeia公司)进行定量PCR检测，以U6基因作为参照采用ΔΔCt相对定量法计算miR-202表达情况。检测仪器为7500型实时荧光定量PCR仪(美国ABI公司)。

1.3.2 血清FHIT和P16蛋白 分别于治疗前和治疗后3个月采集患者空腹静脉血5 ml于肝素抗凝采血管中，3000 r/min离心15 min后分离血清。采用酶联免疫吸附法试剂盒测定血清FHIT和P16蛋白水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，检测仪器为RT-6000型酶标分析仪(深圳雷杜生命科学股份有限公司)。

1.4 随访及疗效标准 依据世界卫生组织《实体瘤疗效评价标准》[5]在治疗后3个月对患者行增强CT或MRI检查以评价近期疗效。(1)完全缓解(CR)：超声或CT检查发现患者所有病灶消失，且维持时间>4 周。(2)部分缓解(PR)：超声或CT检查显示患者病灶最大直径减少≥30%。(3)疾病稳定(SD)：超声或CT检查显示患者病灶最大直径减少<30%，增加≤25%。(4)疾病进展(PD)：超声或CT检查显示患者病灶最大直径增加>25%。以“CR+PR”计算疾病客观缓解率(ORR)，以“CR+PR+SD”计算疾病控制率(DCR)。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由解放军总医院第五医学中心医学伦理委员会审批，批号：2015077D，所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者186例，试验组、对照组各93例。两组患者年龄、性别、病灶数目、肿瘤最大直径、病灶位置、病因、Child-Pugh分级、TNM分期等基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 近期疗效比较 两组患者均无严重并发症发生。部分试验组患者接受TACE联合MWA治疗后6个月行MRI复查示病灶灭活彻底，局部无进展(图1)。试验组患者ORR为47.32%，高于对照组患者，差异有统计学意义(χ2=7.422，P=0.006)。两组患者DCR比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者近期疗效比较

2.3 治疗前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比较 两组患者治疗前血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。治疗后3个月，两组患者血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平均较治疗前明显升高(P值均<0.05)。试验组患者治疗后3个月时的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明显高于对照组(t值分别为11.385、37.904、15.770，P值均<0.001)(表3)。

3 讨论

原发性肝癌已经成为我国发病率第三、死亡率第二的恶性肿瘤[6]，部分患者在确诊时已处于中晚期，从而失去根治性手术切除的最佳时机，因此TACE、消融治疗等成为主要治疗手段。TACE是非手术患者的首选治疗方法，对原发性肝癌患者具有良好的近期疗效，但远期疗效不理想，且复发率较高，需要反复接受多次化疗，患者身心压力和经济负担较重。Herber等[7]研究显示，仅采用TACE对拟行肝移植的原发性肝癌患者进行治疗，其肿瘤完全灭活率仅17%。张世杰等[8]报道，单独采用TACE治疗直径≥5 cm原发性肝癌，患者中位生存期仅为13个月，3年生存期低于10%。基于此，在TACE治疗的同时联合其他治疗方案已经成为原发性肝癌，尤其是中晚期无法行手术治疗患者治疗的共识。

表3 两组患者治疗前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比较

MWA是目前临床常用的肿瘤热消融治疗手段，基本原理是通过物质中极性分子能够在快速变化的电磁场作用下发生激烈振动，产生大量热能，癌细胞对热敏感，病灶部位加热至一定温度时癌细胞停止增殖，肿瘤组织开始出现坏死[9]。此外肿瘤组织血供越少，热能散失越少，治疗效果越好。本研究中，试验组患者ORR明显高于对照组，两组患者DCR比较无明显差异。TACE能够降低肿瘤病灶局部血流供应和速度，使得MWA治疗热量损失减少；此外，MWA可以直接破坏TACE后形成的细小新生血管，进一步提升了治疗效果。研究[10]证实，TACE联合热消融治疗可提高不可切除肝癌患者的总生存率。

近年来，生物标志物在原发性肝癌筛查、诊断、疗效监测、预后评估等方面的文献报道迅速增多。现已发现多种miRNA在原发性肝癌发生、进展、转移等过程中扮演重要角色，其中miR-202被认为在肝癌发生和发展过程中发挥抑制癌基因的作用[11]。韩悦等[12]研究发现，原发性肝癌患者血清miR-202水平明显低于良性肝病患者和健康人群，提示miR-202可作为评估原发性肝癌的潜在生物学标志物。FHIT在人体不同组织和细胞中均有表达，其主要生物学作用是促进细胞生长，加速凋亡，其与原发性肝癌分化程度、淋巴结转移以及患者生存期呈正相关，在原发性肝癌发生、进展过程中发挥重要作用[13]。P16蛋白是研究较多的一种抑癌蛋白，对肿瘤增殖和转移具有明显的抑制作用。雷华文[14]研究发现，FHIT与P16两种因子在肝癌的发生过程中能够抑制肝癌的增殖和侵袭性生长，二者之间呈现正相关。张流等[15]研究发现，经肝动脉灌注化疗药物、MWA治疗后，患者肝癌组织中FHIT、P16蛋白表达水平明显升高，且MWA前经肝动脉灌注介入治疗的患者治疗后肝癌组织中FHIT、P16蛋白表达水平明显高于仅接受MWA治疗的患者。本研究选择了miR-202、FHIT和P16等3种标志物反映两种治疗方法的临床效果，结果显示，两组患者在经过3个月的治疗后，血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明显升高，试验组患者治疗后3个月时的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明显高于对照组。此外，本研究中两组患者治疗后发生发热、呕吐、胸腔积液和肝区疼痛等不良反应发生率无明显差异，提示在TACE基础上应用MWA治疗并不会提高不良反应发生率，安全性较好。

综上所述，在TACE基础上应用超声引导下MWA能够提高中晚期原发性肝癌患者近期疗效，提升血清miR-202、FHIT、P16蛋白水平，安全性较高，上述结论有待更多大样本、前瞻性临床试验进一步证实。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：李猛、陆荫英、董景辉等负责课题设计，资料分析，撰写论文；皋月娟、董政、陈敏、刘静等参与收集数据，修改论文；陆荫英负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。