以消化道梗阻为主要表现的沟槽状胰腺炎2例报告

李彦敏， 史 宁， 牛 琼， 程宪永， 李 琼， 王 凯， 肖 欣， 刘成霞， 戴国栋

滨州医学附属医院 消化内科， 山东 滨州 256600

沟槽状胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是慢性胰腺炎的一个亚组，因病变主要累及胰头、十二指肠以及胆总管下段之间的沟槽区域而得名。其发病率较低，临床医师对其认识相对不足，目前尚无普通人群中GP发病率的相关研究，据报道慢性胰腺炎患者中行胰十二指肠切除术最终病理诊断为GP的患者占2.7%～24.4%[1-2]。GP患者多以逐渐加重的腹痛、消化道梗阻、黄疸等原因就诊[3-6]，临床表现无特异性，且由于病变位置特殊，常与胰头癌难以鉴别。为提高广大临床工作者对该病的认识，本文就2例以上消化道梗阻为主要表现的GP患者作一报道，并进行相关文献复习。

1 病例资料

病例1，患者男性，49岁，主因“反复恶心、呕吐2年”于2019年12月入本院。患者2年前开始反复出现进食后恶心、呕吐，呕吐物为进食食物，量中等，当地诊所输液治疗后可好转。既往吸烟30年，20支/d，饮酒30年，折合酒精100～200 g/d，未戒烟酒。入院查体无明显阳性体征。入院后生化示：白蛋白23.80 g/L，淀粉酶、血常规、AFP、CEA、CA19-9、IgG4均无异常。上腹部平扫+强化CT示：十二指肠周围、升结肠周围、右肾周围渗出性改变，十二指肠壁水肿，胰腺导管胰颈段轻度扩张，胰头与十二指肠间区类圆形较低密度影(图1a)。MRI示：胰头区见不规则长T1长T2信号影，边缘模糊，增强未见明显强化(图1b、c)。内镜示：十二指肠球降交界段水肿狭窄明显，小乳头显示不清(图1d)，通过病变处后十二指肠黏膜无异常。超声内镜示：胰头部十二指肠球降壁外结构紊乱，呈混合回声，十二指肠球降交界处管壁增厚，层次消失。行超声内镜引导下细针穿刺活检(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)及十二指肠大块黏膜活检，病理示：(穿刺液组织学)纤维素性渗出物、坏死组织及少许上皮组织，无异型细胞；(十二指肠黏膜)急慢性炎症表现，可见布氏腺体增生，无异型细胞(图1e)。入院后给予戒烟酒、奥曲肽、乌司他丁及空肠营养等胰腺休息治疗办法。治疗10 d后患者经口清淡流质饮食无恶心、呕吐症状，复查白蛋白29.3 g/L，营养状态较前改善，携带空肠营养管出院，院外继续空肠营养治疗1个月后拔除营养管，开始经口正常饮食。出院1、5个月后经口正常饮食未再恶心、呕吐，复查肿瘤标志物CA19-9、CEA均无异常，出院5个月后体质量增长10 kg。

病例2，患者男性，31岁，主因“反复呕吐3年，加重10余天”于2020年2月入本院。患者呕吐物为隔夜宿食，曾多次住院治疗。既往有血糖升高病史3年，吸烟、饮酒史10年，吸烟20支/d，饮酒折合酒精70 g/d，未戒烟酒。入院后化验示血常规、生化、CA19-9、CEA、AFP、IgG4均无异常，糖化血红蛋白7.2%。腹部强化CT示：胃窦部-十二指肠近端管壁增厚，相应管腔狭窄，并周围渗出性改变，胰头部饱满，可见类圆形低密度影，边缘模糊，大小约25.6 mm×16.2 mm(图2a)。胃镜示：十二指肠球腔变形，黏膜粗糙、水肿，球降交界处明显狭窄，镜身无法通过，给予置入小肠营养管协助进食(图2b)。后转入肝胆外科，腹腔镜探查示：幽门远端约3 cm处触及肠管壁明显增厚、水肿，胰头部触及肿物，质韧，不可活动，周围黏连严重呈慢性炎症样改变，腹腔镜下无法进一步探查，遂中转开腹，触及幽门远端3 cm处肠管指尖无法通过。于胰头部触及直径约4 cm质韧肿物，不活动，边界不清，与门静脉、肠系膜上静脉关系紧密，腹腔内可触及多发肿大淋巴结。术中考虑不排除胰腺癌(Ⅳ)可能，与家属沟通后行胃-空肠吻合、空肠-空肠侧侧布朗氏吻合、胰腺肿物穿刺活检术，术后病理示：少量胰腺组织，小叶结构尚存，腺泡及小叶间纤维增生，慢性炎细胞浸润(图2c)。术后前5 d给予静脉营养支持治疗，术后6～7 d给予经空肠营养管鼻饲肠内营养混悬液支持治疗，术后第8天拔除鼻肠管，恢复经口清淡饮食，患者进食后无恶心、呕吐，好转出院。术后1、3个月复查CA19-9、CEA均正常，术后3个月体质量较入院前增加3 kg。

2 讨论

GP曾被称为异位胰腺囊性营养不良、十二指肠错构瘤、肌腺瘤病、十二指肠旁/十二指肠壁囊肿等。事实上，研究发现其主要发生在十二指肠壁，以小乳头区为中心。因此，Adsay等[7]在2004年第一次提出“十二指肠旁胰腺炎”这个术语来命名此类疾病，虽名称不一致，但却有着相同的特征：(1)十二指肠壁含有扩张的导管，有些导管含有浓缩的分泌物、出现假囊性改变以及邻近基质反应，包括多细胞肉芽组织、吞噬黏蛋白物质的异物巨细胞反应，肌纤维母细胞增生；(2)布氏腺体增生是典型的表现；(3)致密的肌样间质增生，中间有胰腺腺泡组织的圆形小叶，形成的组织学图像，使人联想到“肌瘤病”、“胰腺错构瘤”，甚至在某些病例中是平滑肌瘤；(4)纤维化向邻近胰腺和软组织溢出，特别是在“沟槽”区域，包括胆总管周围区域；(5)临床上这些病变常与“胰腺癌”或壶腹周围肿瘤鉴别困难。目前国内文献仍多沿用“沟槽状胰腺炎”这个名称。有研究根据纤维瘢痕是否累及胰头实质将 GP分为单纯型和节段型，单纯型病变只局限于十二指肠旁区域，节段型是指纤维瘢痕包裹胰头部且主胰管有狭窄及上游扩张。本文两例患者，影像学检查均提示病变累及胰头，考虑均为节段型GP。

GP多发生于40～50岁中年男性，多有长期饮酒史。其发病机制尚不十分明确，目前被大多数学者认可的是：各种原因导致副胰管引流不畅是发病的主要原因。从组织学上讲，胰腺是由腹侧胰腺与背侧胰腺融合发育而成，在融合过程中，大多数情况下通向Vater壶腹(主乳头)的主胰管成为主要的引流系统。成人远端2/3的主胰管来自胚胎的背侧管，而近端1/3的主胰管来自腹侧管。副胰管是一段背侧管的延续，开放于小乳头(副壶腹)。当副胰管引流不畅时，通过其引流的胰液被引导到胰腺体部，汇入主胰管导管，这个路径形成一个锐角，对胰头顶部的胰液流动和分泌造成干扰。同时副胰管内压力的增加也促进了假性囊肿的形成和胰液漏入沟槽区域。导致副胰管引流不畅的解剖学原因包括肿瘤阻塞小乳头及十二指肠壁内段副胰管、副胰管闭合、胰腺分裂、异位胰腺等，酒精可以刺激异位的胰腺组织分泌，这些异位胰腺组织缺乏引流系统，因此可能反复发生胰腺炎。此外胃切除术、消化性溃疡和胆道疾病外科手术治疗也可以改变正常的解剖结构，促使GP的发展[8]。其他原因包括布氏腺体增生、长期慢性酒精刺激等，也可以导致胰液分泌增多、胰液黏稠度增加，间接促进胰管阻塞发生，从而诱发GP。本文两例患者均为青中年男性，长期大量饮酒史，符合GP流行病学特点，长期饮酒可能是其发病的诱因。两例患者均完善内镜检查提示十二指肠球降交接段狭窄增厚，小乳头结构未见，提示小乳头功能障碍可能同时参与了GP的发生。

GP病变主要发生在十二指肠及小乳头，炎症刺激会导致十二指肠球后部水肿、糜烂，长期以往会导致肠腔局部纤维化、瘢痕狭窄，此外布氏腺体的增生也会导致十二指肠壁增厚，因此患者主要表现为上腹部隐痛、反复餐后呕吐等十二指肠梗阻现象，同时可伴有营养不良、体质量减轻，部分患者因病变压迫胆总管可有波动性黄疸，部分患者伴有重度脂肪肝，肝功能异常，血清淀粉酶可有轻度升高，但肿瘤标志物一般在正常范围内，胰腺内、外分泌功能受损时会出现糖尿病、脂肪泻症状。部分节段型GP患者因病变累及胰头区域，与胰头癌难以鉴别。本文中两例患者主要表现均为消化道梗阻症状，只是严重程度不一，影像学及内镜检查均提示十二指肠球降交界段水肿、狭窄，符合GP特点，此外，第2例患者合并血糖增高，可能是胰腺内分泌功能受损的表现。

GP目前无明确诊断标准，其诊断需结合流行病学特点、临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面综合考量。影像学检查方面，CT和MRI是较常用的无创检查手段，典型CT表现为胰头与十二指肠之间脂肪消失，单纯型GP可在十二指肠与胰头之间出现新月形软组织影，动态增强CT可有早期强化、延迟增强表现，十二指肠降段壁明显增厚、肠腔狭窄，在十二指肠壁内或胰十二指肠沟内常见小囊肿甚至多房囊性肿块，胰腺及主胰管无受累。节段型GP表现为靠近十二指肠壁的胰头内见局限性低密度病灶，主胰管在胰腺体尾部可有轻微上游扩张，胆总管远端可表现为平滑、规则、锥形的狭窄伴有上游扩张，这区别于恶性肿瘤导致的胆总管不规则狭窄。GP中胰头的纤维化、沟槽区域内组织压迫可能会导致胰管不规则，但胰腺周围血管通常保持不变，没有血栓形成及被浸润表现。MRI表现为胰头十二指肠间片状积聚物，在T1加权像信号低于胰腺实质，根据发病时间，在T2加权像可呈现病情早期高信号至晚期低信号的变化，因此对T2序列的适当解释有助于推断疾病活动的程度[9]。与CT相比，MRI能更好地显示胰腺受累，因胰腺头部由于实质萎缩和纤维化而呈弥漫性降低的T1信号强度[10]。本文第1例患者MRI检查提示病变呈长T1长T2表现，考虑为活动期炎性病变。磁共振胰胆管造影(MRCP)作为胆胰疾病的重要检查手段，可以检测到胆管、胰管的变化，有利于诊断。MRCP可显示Vater壶腹和主胰管的扩张，两者都是节段型GP的共同特征，可检测囊肿、胆总管和主胰管之间的关系，也可显示十二指肠管腔与远端导管之间距离的增加[11]。内镜检查可见十二指肠降部水肿、狭窄。超声内镜可见十二指肠降段壁增厚、十二指肠壁内囊肿、沟槽区域囊肿及低回声团块、胆总管平滑规则的狭窄、胰管扩张等表现。EUS-FNA可以从可疑病变处获取样本，从而更好的鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎，但是根据取材区域及取材面积的不同，结果具有很大差异，如果取样组织含有大量梭形细胞、巨细胞、布氏腺体增生，它们可能是炎症模仿肿瘤的表现，这种情况可能导致误诊为肿瘤，同样，如果取样组织为纤维物质也不能完全排除肿瘤，因为纤维化反应通常与腺癌相关。此外，有Meta分析[12]显示造影增强超声内镜对肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌具有良好的鉴别诊断价值，目前造影增强超声内镜的临床应用较少，其准确性有待评估。

总之，GP的诊断需要除外胰腺癌。本文报道的第2例患者最终诊断为GP，基本排除胰腺癌，主要基于以下证据：(1)该患者为青壮年，非胰腺癌高发人群，且一般状况良好；(2)患者入院期间及院外随访，反复检查血清CA19-9、CEA等肿瘤标志物均为阴性，不支持胰腺癌。CA19-9、CEA、CA125等血清学肿瘤标志物在临床工作中被广泛应用协助诊断胰腺癌，尤以CA19-9敏感度最高，多项研究[13-14]提示CA19-9在诊断胰腺癌中敏感度高达80%～81.42%，特异度也高达80%；(3)该患者术中行胰腺病变穿刺活检，活检组织3条，均提示炎症表现，未见异型细胞。关于术中穿刺活检病理的准确率问题，崔鹏飞等[15]研究显示胰腺癌患者术中使用活检枪成功率、活检阳性率、诊断准确率分别为100%、99.0%、99.0%，提示术中穿刺活检是一种可靠、安全的胰腺癌诊断办法。车旭等[16]研究显示术中粗针穿刺活检诊断胰腺癌准确率达94.4%，且术后无严重并发症发生。国内外多篇文献[17-18]也证实活检针穿刺活检技术可以有效鉴别诊断慢性胰腺炎中的假瘤性肿块和实体瘤，其诊断敏感度甚至高于EUS-FNA，被认为是慢性胰腺炎环境下诊断癌症的首选诊断技术。综上所述，GP的诊断及鉴别诊断需结合多种检查、检验手段综合分析，同时需要定期随访证实诊断。也正因为鉴别困难，部分GP患者接受了不必要的手术治疗。

GP作为一种特殊类型的慢性胰腺炎，其治疗原则与慢性胰腺炎相似。对于急性期患者可以给予止痛、胰腺休息、戒烟酒等保守治疗，保守治疗无效者可根据病情选择行内镜下治疗或手术治疗。内镜和外科手术治疗的基本原则是通过消除梗阻和/或切除炎性胰腺肿块，以降低导管压力从而减轻疼痛。内镜治疗方法包括胆胰管支架植入术、狭窄扩张术、囊肿引流术等。如症状改善不明显、出现并发症或怀疑恶性肿瘤时可采用手术治疗。手术治疗的主要目的是减轻或完全缓解疼痛、解决营养不良状况、对怀疑恶变者进行鉴别。关于手术与非手术的治疗方式选择方面有较多争议，Balduzzi等[19]研究认为，手术治疗与术后糖尿病患病率增加有关，建议经过适当的保守治疗后才考虑手术治疗。慢性胰腺炎手术和干预时机的国际共识指南[20]认为，早期手术比晚期手术更有利于获得最佳的长期疼痛缓解。胰十二指肠切除术是GP患者最合适的手术方式选择。本文第2例患者，主要表现为消化道梗阻症状，反复内科保守治疗效果欠佳，且胰头病变性质并不十分明确，因此采取了手术治疗解除梗阻，且术中穿刺明确了胰头病变的性质。由此笔者认为，GP的治疗方式需在遵循慢性胰腺炎治疗原则的基础上结合患者病情进行个性化选择。

临床医生对GP认识有限，发病机制不同导致GP区别于其他慢性胰腺炎。本文两例GP患者均为长期饮酒的中年男性，临床表现均为消化道梗阻表现，因此临床医生对于表现为消化道梗阻症状的长期饮酒的中年男性患者需考虑到GP的可能性，影像学及内镜检查可以定位病变部位，血清学检查及规范的病理检查可协助明确病变性质，同时，需进行定期随访进一步排除肿瘤、验证诊断。

作者贡献声明：李彦敏负责随访患者,查阅文献,撰写文章；王凯、肖欣、戴国栋参与收集临床资料;刘成霞、程宪永、牛琼、李琼参与修改文章；史宁负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。