不带筋膜组织的逆行指动脉皮瓣修复指端创面

陈盛 丁晟 刘亚臣 马亮 袁云发

据统计，手外伤占急诊外伤总数的20%，占骨科急诊手术的40%［1］。手指指端软组织缺损是常见的手外伤，不仅影响手的外观及功能，还会对患者造成一定的心理负担，因此，选择一种创伤小、恢复快、疗效好的手术方式具有重要的临床价值。手指指端软组织缺损的手术方式包括局部皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣、游离拇趾腓侧皮瓣等［2］，而不同术式间有不同的优缺点。本文探讨不带筋膜的逆行指动脉岛状皮瓣修复指端创面的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2020年3月本院手指指端软组织缺损患者30例，其中男21例，女9例；年龄18～64岁。冲床压伤11例，切割伤8例，机器绞伤9例，再植术后坏死修复创面2例。6例同时伤及2指，示指损伤15指，中指10指，环指7指，小指4指。手指指端创面缺损面积1.5cm×1.6cm～2.5cm×3cm，平均约2cm×2.2cm，创面均有指骨外露，同时可伴有或不伴有肌腱外露。急诊皮瓣转移覆盖26例，因损伤时间较长，Ⅰ期行清创、创面旷置，Ⅱ期皮瓣覆盖2例，再植坏死术后皮瓣覆盖2例。

1.2 手术方法 首先对受伤手指行Allen试验或B超探查，观察双侧指固有动脉及指动脉弓是否通畅，切取皮瓣时皮瓣面积较创面大约10%，通常切取皮瓣选择在非暴露区，如示指尺侧、中环指尺侧，小指桡侧；手术在全身麻醉+臂丛麻醉下进行，上肢止血带控制压力位为40Kpa，松止血带15min/h，如需继续手术操作，则再次加压止血。手指指端创面首先清创，予以双氧水生理盐水反复冲洗3遍后，予以骨锉锉平骨残端，测量创面大小，以指固有神经、固有动脉的投影为轴线，以远指间关节以近2mm（最远指动脉弓）为旋转点，以近节侧方所需面积为面，切取皮瓣，皮瓣蒂部予以侧方“Z”字切开，明道转移。皮瓣切取时先沿手指掌侧及近端切开，仔细分离探查找到指固有动脉及固有神经，仔细分离血管，切取皮瓣四周后，予以血管夹阻断近端指动脉供血，松止血带，观察指动脉弓是否通畅，如通畅皮瓣红润，再次上止血带，结扎并切断近端指动脉，指神经显微镜下仔细游离；为防止皮瓣切取时指动脉与皮瓣分离，可将皮瓣与指动脉缝合1针以作固定；显微镜下分离血管至血管蒂部后，旋转180°后覆盖创面，皮瓣供区先予以皮下组织覆盖裸露指神经，后行腋窝全厚皮片移植修复，加压打包固定，皮片供区直接拉拢缝合。

1.3 术后处理 术后一般处理予以抗生素预防感染治疗5～7d，活血、止痛等对症治疗。抬高患肢，植皮加压包于术后7～8d拆除，术后2周拆线；无肌腱损伤或无骨折患者于术后2周即可开始功能锻炼，伴有肌腱损伤者术后3周开始功能锻炼，伴有指骨骨折者于骨折稳定后（8～12周）开始功能锻炼。

1.4 疗效评价 对患者主观感受及客观指标进行评价，主观感受包括对皮瓣外观、色泽的满意度，客观指标主要对本组患者关节活动度、皮瓣成活及感觉情况进行观察。按照中华医学会上肢功能评定试用标准对伤指TAM法做运动疗效评定［3］及依据英国医学研究会评定标准为临床疗效的评定的方法进行感觉疗效评定［4］。

2 结果

术后皮瓣及移植皮片全部成活，皮瓣术后出现静脉危象3例，表现为瘀紫、张力性水疱，予以活血、抽吸水疱、抬高患肢、皮瓣按摩，拆除部分缝线后均成活，皮瓣及皮片均I期成活。术后随访1～12个月，平均随访6个月，其中10例患者于3个月后失访，20例患者（24指）获得良好的随访，皮瓣外形恢复满意，质地耐磨，部分浅感觉恢复较满意，两点分辨觉7～12mm，平均9mm，经术后康复训练后，患指屈伸活动度正常，能与拇指形成对捏功能。根据中华医学会上肢功能评定标准进行评价：优15指、良8指、差1指。功能活动最差1指表现为掌指关节（MP）：关节活动度为40°，近指间关节（PIP）活动度为30°，远指间关节（DIP）活动度为30°。依英国医学研究会评定标准为临床疗效的评定的方法评定：皮瓣感觉恢复S4为14指，S3+为8指，S3为2指；因手术操作致指神经牵拉，部分手指术后3个月内、感觉迟钝，后逐渐好转，至术后6个月供区皮肤感觉恢复S4为13指，S3+为9指，S3为2指。见图1。

3 讨论

手指远节创面修复方法较多，如：手指背侧静脉皮瓣，筋膜蒂皮瓣、腹股沟皮瓣、游离踇趾腓侧皮瓣等，其中手指背侧静脉皮瓣及筋膜蒂皮瓣虽手术操作简单但皮瓣血运不稳定，皮瓣术后色泽及外观与正常皮肤组织有所区别；腹股沟皮瓣因外形臃肿、皮瓣无感觉、术后长时间强迫姿势固定、二次手术断蒂、术后关节僵硬、皮肤易溃烂、耐磨性差、疗程长等缺点，临床上逐渐少用［5］。游离拇趾腓侧皮瓣，手术操作复杂，显微外科技术要求高，且血管蒂部常存在变异；而指动脉逆行岛状皮瓣以指动脉作为轴心动脉，走形稳定，指动脉弓变异率不大，皮瓣成活率及质量高。皮瓣供区及受区距离较近，故皮瓣术后色泽相似，无明显差异。且无需吻合血管，显微技术要求不高。皮瓣转移后保留手指长度，最大限度的保存手指功能及外观。故指动脉逆行岛状皮瓣作为临床上修复指端创面最多使用的一种手术方式，但该术式亦存在缺点：（1）其牺牲一条指动脉，故可能会引起手指不耐寒，如一侧指动脉栓塞，则会引起手指或皮瓣坏死，故术前需要行Allen实验或B超探查；（2）皮瓣供区因创面太大，无法拉拢缝合，需要植皮，故增加身体其它部位的创伤。（3）手指侧方切开皮瓣明道转移，造成瘢痕形成，影响功能康复；（4）指神经术中牵拉会引起术区3个月内的感觉迟钝。

指动脉逆行岛状皮瓣修复指端创面时，蒂部处理尤为重要，一方面蒂部过于臃肿，所携带组织量较多，会导致轴心动脉受到压迫皮瓣供血不足，同时也会引起回流不畅，导致血液瘀滞，皮瓣静脉危象［6］。作者在临床手术探查及显微镜下操作中观察指动脉伴行静脉于绝大多数患者中存在，但存在变异，部分伴行静脉于远节指关节处管径逐渐变细或者消失。故伴行静脉的游离至远指间关节以近为宜。剥离血管周围软组织时，动作轻柔，否则会引起血管痉挛，指动脉及伴行静脉间的结缔组织予以保留，当血管痉挛时可予以罂粟碱针肌注或温盐水湿敷解痉。

综上所述，不带筋膜的逆行指动脉岛状皮瓣修复指端创面具有蒂部不易卡压、组织损伤小、皮瓣成活率高及质地优良等优点，是修复指端缺损的较好术式，具有较好的临床应用价值。