3 例冠脉旁路移植术联合肺癌根治术患者手术前后的护理

牛维维

（天津市第三中心医院 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室天津市人工细胞工程技术研究中心 天津市肝胆研究所，天津 300170）

随着中国心血管疾病的发病率持续增加， 心血管疾病以及肿瘤已经成为影响居民死亡率的前两位原因[1]。大约10%的肺癌患者合并有不同程度的冠脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）[2-3]，增加了治疗的难度。 对于严重冠心病合并肺癌的患者,在完成心肌血运重建的同时又尽快根治切除肺部肿瘤， 提高远期生存率，是临床诊疗应遵循的原则。 随着外科技术以及麻醉技术的发展， 这类患者可以实施冠脉旁路移植术联合肺癌根治术，不仅完成了心肌血运重建，减少了心血管事件的发生，而且根治切除恶性肿瘤，提高了远期生存率， 避免二次手术的创伤打击以及延期手术恶性肿瘤转移的风险， 符合现代外科的治疗原则[4]。 但由于此类联合手术风险较高，麻醉风险高，手术处理复杂，对围术期护理提出更高的要求。我科于2017 年3 月至2019 年8 月共收治3 例冠心病合并肺癌患者， 行冠脉旁路移植术联合肺癌根治术，现对患者手术前后的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组3 例冠心病合并肺癌患者，其中男2 例，女1 例，年龄48～73 岁。 均通过冠脉造影检查诊断冠心病， 其中1 例为左主干+三支血管病变 （狭窄≥75%），2 例为三支血管病变。 其中肺癌TNM 分期均在T1～2N0MO，其中左侧肺癌2 例，右侧肺癌1 例。 3 例患者均经气管插管接麻醉机辅助通气，全身麻醉，经胸骨正中开胸，在不停跳冠脉旁路移植术完成后，经胸骨正中切口同期完成肺癌根治手术， 平均冠脉搭桥支数为3.3 支。手术过程顺利，术后恢复平稳，平均住院天数为16 天。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察及安全管理 患者冠心病严重， 需长期服用抗血小板药物， 为减少术中和术后出血的发生，术前需停用抗血小板药物3～5 天，停药期间注意观察心绞痛症状发生的频率及持续时间。1 例患者术前出现频繁心绞痛症状， 遵医嘱予以硝酸异山梨酯注射液， 注射用盐酸地尔硫卓3～5 mg/min 静脉持续泵入对症治疗后好转。 应用乳果糖口服溶液10 mL每日2～3 次通便治疗， 避免用力排便诱发心血管事件。 本组1 例患者出现少量咯血，痰中带血，定期监测血常规，血红蛋白无明显下降。 嘱患者避免剧烈活动。 加强巡视，应用双床档预防坠床事件的发生，保证患者安全。

2.1.2 心理护理 患者确诊为恶性肿瘤， 同期行两个手术，对恶性肿瘤的恐惧以及手术成功率的担心，患者心理应激反应较大。 本组1 例患者术前焦虑，恐惧，害怕手术，失眠，护理人员应用《心情健康量表》评估患者的心理应激以及心理状态， 结果显示患者焦虑状态以及生活不适状态评分10～12 分， 通过与主管医生一起向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术方案以及意义，缓解患者焦虑情绪；耐心倾听患者及家属的倾诉，并注意采用非言语沟通技巧、减轻其心理负担，提高患者治疗的依从性[5]；鼓励患者与其朋友家人、病友交流，分散其注意力。 患者上述不良情绪逐渐得到缓解，配合术前准备以及手术治疗。

2.2 术前准备

2.2.1 肺功能锻炼 患者入院后即行肺功能锻炼，嘱患者取坐位或者卧位，双手抱胸，集中精神，缓慢深吸气至最大肺容量，然后摒气，摒气时间为2～5 s，并逐渐增加至10 s， 然后缓慢呼出。 每次连续10～20次，每天训练2～3 次。 2 例患者术前肺功能为轻度限制性通气功能障碍，1 例为中度混合性通气功能障碍，初期摒气时间为2～4 s，经功能锻炼后摒气时间均可达10 s。

2.2.2 自主咳嗽训练 患者入院后即行自主咳嗽训练。 嘱患者双手抱胸，用力深吸气后屏住呼吸，保持声门紧闭，抬高膈肌使胸内压增加，肋间肌收缩，然后嘱患者咳嗽，声门打开后促进气体或者痰液冲出，反复10～20 次。 每天训练3～4 次。

2.2.3 雾化吸入 术前应用特布他林5 mg、普米克令舒1 mg、盐酸氨溴索15 mg 雾化，每日2～3 次。 雾化吸入可以缓解支气管痉挛，减少术后肺不张，降低气道的高反应性，起到良好的肺保护作用。

2.2.4 备皮及肠道准备 术前1 日备皮， 备皮范围自胸骨上窝至剑突， 左右至双侧腋后线， 包括双侧上肢，剃净毛发并避免皮肤损伤。 肠道准备：术前1 日晚餐进食米汁，晚间甘油灌肠剂清洁肠道，减少术后腹胀以及呕吐的发生。 做好心理护理，睡前可肌肉注射安定10 mg，缓解患者紧张的情绪以及保证患者充足的睡眠。

2.3 术后护理

2.3.1 血流动力学的监测 术后低温、 血容量不足、手术应激、 内环境紊乱等因素使血流动力学波动较大。 术后加强患者的保暖，合理安排补液顺序，维持晶体液持续输入，密切观察心率、血压、中心静脉压的变化情况。 维持心率60～80 次/分,血压90～120/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,中心静脉压7～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。 1 例患者术后血压降低至89/51 mmHg，考虑血容量不足，给予补充血浆，补液后血压回升至90～120/60～90 mmHg。1 例患者术后血压升高至170/110 mmHg， 予以盐酸乌拉地尔注射液50～200 μg/min 持续泵入后血压恢复至正常范围。 保持水电解质酸碱平衡。 注意监测每小时入量、尿量以及引流量，定期监测血气分析和活血凝血时间（ACT）。

2.3.2 术后气道管理 患者术后复苏期间均继续使用呼吸机辅助呼吸，定期吸痰，注意无菌操作。 患者神志清醒，循环稳定，行自主呼吸实验结果满意后尽早拔除气管插管， 减少机械通气损伤以及肺部感染的发生[6]。 3 例患者于术后6～8 h 拔除气管插管。 拔管后予以面罩吸氧，鼓励患者行呼吸功能锻炼，自主咳嗽排痰，定期给予雾化吸入治疗，协助翻身叩背，保持呼吸道通畅。 3 例患者均无肺炎、肺不张等并发症的发生。

2.3.3 引流管的管理 患者术后管路多， 护理中妥善固定引流管，必要时可遵医嘱给予保护性约束，防止意外脱管的发生。 患者术中肝素化，手术创面大，凝血功能受影响大，应密切观察引流液颜色、性质、量的变化。 由于术中开放胸膜腔，加上患者术后早期仰卧位的影响， 引流液可能在胸腔中积存， 患者清醒后，及时给予半卧位，关注胸腔引流情况。 每30～60 min挤压心包、纵膈、胸腔引流管1 次，并注意记录引流量及引流液颜色的变化。 遵医嘱每日复查血常规，观察血红蛋白的变化。3 例患者均于术后第2～4 天拔除上述引流管， 术后无心包填塞以及大量胸腔积液的发生。

2.3.4 疼痛管理 3 例患者术后均留置胸腔引流管，因胸腔引流管随呼吸活动与胸膜摩擦， 可引起明显的疼痛。 使用WHO 疼痛评估方法对患者进行评估。术后第1 天，1 例患者疼痛评估为Ⅰ级，2 例患者为Ⅱ级。 疼痛刺激使患者呼吸功能锻炼和自主排痰的效果不佳。 护理过程中对患者进行心理安慰，分散其注意力，遵医给予氟比洛芬酯50 mg,每天1 次静脉输入，帮助患者采取舒适的体位，翻身或咳嗽时协助患者按压伤口，胸带包扎松紧适宜。 呼吸功能锻炼安排在雾化吸入后以及镇痛药起效时间内进行， 减轻患者锻炼时的疼痛， 提高患者呼吸功能锻炼的依从性[7]。 经护理干预，患者疼痛较前缓解，WHO 疼痛评估均降至0～Ⅰ级。

2.3.5 饮食护理 气管插管拔除后6 h 给予流质饮食，当患者胃肠功能恢复后，根据病情逐渐过渡至半流质饮食，低盐低脂饮食。 鼓励患者进食高纤维素、高蛋白以及低脂易消化食物，多吃水果，蔬菜，促进康复。

3 并发症预防及护理

3.1 心包填塞 心脏填塞是胸心外科的术后早期并发症之一，有研究[8]显示其病死率可高达20%。 患者冠脉搭桥术后如出现心包引流管引流不畅， 引流量突然减少，同时出现了低心排症状，包括烦躁、心率增快、血压下降、尿量减少、静脉压升高等情况时，应高度怀疑心包填塞的可能。 护士勤挤引流管，严密观察引流量及颜色的变化，密切监测生命体征，如有异常及时报告医生。 3 例患者均无心包填塞的发生。

3.2 心律失常 冠状动脉搭桥术后心律失常的发生率较高，多为室上性心动过速或心房纤颤，也可见室性期前收缩，与患者术前病变范围、程度及心功能状态、容量状态以及电解质紊乱等有关。 1 例患者术后出现心房纤颤，予以胺碘酮0.5～1 mg/min 持续泵入，24 h 后转复位窦性心律，1 例患者出现频发室性早搏，考虑与低钾血症有关，予以补钾治疗后好转。

3.3 血气胸、 脓胸及支气管胸膜瘘 其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，需紧急救治，必要时应及时再次开胸止血。 冠脉旁路移植术中应用肝素抗凝，术中应用鱼精蛋白中和肝素，患者凝血机制受到影响，注意出血情况。 肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。 肺切除术后支气管残端癌存留， 低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。 护理中观察患者生命体征，关注胸腔引流液颜色、性质、量的变化。 3 例患者均未出现上述并发症。

3.4 呼吸道并发症 手术后伤口疼痛，患者不能有效咳嗽，痰液潴留可造成肺炎、肺不张、呼吸衰竭等并发症，影响患者的预后。 护理中应注意观察患者呼吸频率、节律、体温及氧饱和度变化。 加强宣教，指导患者进行呼吸功能锻炼，术后鼓励患者早期下床活动，减少肺部并发症的发生[9]。 1 例患者术后第1 天出现痰液粘稠不易咳出，氧饱和度93%，通知医生给予沐舒坦雾化吸入，同时指导患者正确咳痰方法，鼓励自主排痰，经有效干预患者能将痰液排出，氧饱和度恢复正常。

4 出院指导及康复

患者出院1 月后遵医嘱进行复查， 决定下一步治疗方案。 口服阿司匹林、氯吡格雷治疗期间注意有无出血倾向，避免碰撞、抠鼻，使用软毛牙刷刷牙并注意观察大便颜色；饮食少食多餐，以清淡、易消化、纤维丰富的食物为主；康复锻炼活动量适中，以不感觉憋气为宜，注意循序渐进、维持良好作息时间。 如出现不适症状及时就诊。

5 小结

冠脉旁路移植术联合肺癌根治术可以减少患者严重心肌缺血的风险，降低了恶性肿瘤转移的风险，避免患者再次麻醉以及手术的痛苦， 有利于患者的康复，缩短了住院时间，是安全、有效的[10-11]。 护士通过积极的术前护理及准备，配合针对性的护理措施，心理护理，健康教育和出院指导，可以提高患者的依从性，确保手术治疗的效果。