慢性失眠的诊断和认知行为治疗进展

盛 祺

（江苏大学附属昆山医院，江苏 昆山 215300）

慢性失眠是一种常见的睡眠障碍，其发生率在6%-10%，在女性和老年人群中更为常见[1-3]。慢性失眠会引起日间功能受损，如疲劳、注意力和记忆力减退、易怒等，从而影响工作、学习、人际交往等，也会增加工作场所意外和交通意外的风险[4]。

1 慢性失眠的诊断

关于慢性失眠的诊断，国际上常用两大诊断标准，即美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5，2013年）[5]和《睡眠障碍国际分类》第3版（ICSD-3，AASM，2014年）[6]。DSM-5与之前的版本不同之处在于取消了原发性失眠和继发性失眠的区分，ICSD-3同样使用“共病性失眠”来替代“继发性失眠”，只要患者存在持续、频繁的失眠症状，均诊断为慢性失眠，不论是否存在潜在共存疾病，如精神障碍、内科疾病或物质使用等[6]。

ICSD-3对于慢性失眠的诊断，很大程度上遵循了DSM-5，即有充足的睡眠机会和环境，而出现难以入睡、维持睡眠困难或比期望时间早醒，至少每周发生3个晚上并持续3个月及以上，并伴有日间功能受损。病程小于3个月，则被视为急性失眠，急性失眠非常普遍，不需要在所有情况下都进行特定治疗[7]。

2 失眠成因的3P模型

失眠成因的3P模型是由Spielman[8]等人于1987年提出，是目前关于慢性失眠最明确的而且被广泛引用的病因学理论，该理论认为失眠的病因包括三大因素，即前置因子（Predisposing Factor）、诱发因子（Precipitating Factor）和持续因子（Perpetuating Factor）[8]。前置因子指容易产生失眠的个人特质，例如遗传因素、人格特征（如神经质、完美主义）等。诱发因子指导致失眠开始发生的事件，例如压力、轮班工作、退休等。持续因子指让失眠长时间维持下去的因素，例如长时间卧床、增加日间小睡时间等，尽管这些行为看似合理，但从长远来看，却会降低睡眠压力并可能导致慢性失眠。

3 慢性失眠的非药物治疗

失眠的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy For Insomnia，CBT-I）。

CBT-I作为一种综合的心理治疗方法，主要围绕着改善持续因子而开展治疗的，即通过改变患者的不良睡眠行为和对睡眠的错误认知来达到治疗目的。与药物治疗相比，CBT-I安全并长期有效[9]。美国医师学院（ACP）于2016年制定的慢性失眠的治疗指南中指出[10]，所有成人患者都应接受CBT-I作为治疗慢性失眠的第一步，如果单独使用CBT-I不能改善失眠，ACP建议支持将药物治疗作为二线治疗手段。

失眠的认知行为疗法（CBT-I）最常用的方法包括：心理教育/睡眠卫生，放松训练，刺激控制疗法，睡眠限制疗法和认知疗法[11]。由受过训练的临床治疗师在6-8次面对面访谈中（单独或以团体形式）应用CBT-I。

3.1 心理教育/睡眠卫生(Psychoeducaton/Sleep Hygiene)

心理教育/睡眠卫生是通过健康宣教来改善患者的睡眠行为、生活环境等，是实施其他CBT-I疗法的基础，访谈初始便可应用。

心理教育/睡眠卫生包括以下基本内容：避免躺床时间过多，睡到第二天有精神即可；每天早晨固定时间起床；经常锻炼并形成规律；卧室环境舒适且温度适宜，避光光线和声音干扰；饮食规律，不要空腹上床；入睡前避免大量饮水，避免咖啡、酒精等物质的摄入；避免睡前吸烟；不要在床上思考问题；避免努力入睡，会适得其反；不要反复看时间；避免日间小睡。

3.2 放松训练(Relaxation Therapy)

放松训练是指使机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程，可降低入睡前清醒系统的兴奋性。常见的放松训练包括：渐近性肌肉放松、腹式呼吸、生物反馈、意象联想、冥想等。

3.3 刺激控制治疗(Stimulus Control Therapy)

刺激控制疗法是一组行为指令，旨在使床/卧室和睡眠重新关联，并重新建立一致的睡眠-醒觉时间表[12]。作为单一疗法有可靠的临床效果。

刺激控制疗法的程序在向患者解释其原理后，给予下列规则：①只有感到困倦时才上床睡觉。②除了睡觉和性生活，不要在卧室和床上进行读书、看电视、吃东西、思考等活动。③躺在床上15～20分钟后仍无法入睡，则离开卧室做一些放松的活动，直到困倦时再次上床。④如果仍睡不着，继续回到上一个步骤。⑤每天早晨固定时间起床。⑥避免日间小睡。

3.4 睡眠限制疗法(Sleep Restriction Therapy)

睡眠限制疗法是一种旨在减少卧床时间以达到实际睡眠时间，提高睡眠效率的方法[8]。其基本方法是根据患者记录的睡眠日志，限制患者的卧床时间接近于患者的实际睡眠时间，当睡眠效率超过85%-90%后，可逐渐延长卧床时间。当治疗老年人时，标准可适当下降。在实施之前需要详细向患者解释其原理，以提高患者的依从性。

3.5 认知疗法(Cognitive therapy)

认知疗法是一种心理学方法，旨在改变患者对睡眠的错误观念和态度。认知疗法适用人群广泛，特别是对失眠存在不当认知的患者。认知疗法主要采用认知重建[13]等方法。

4 未来展望

失眠的认知行为疗法是公认的慢性失眠的一线治疗方法，远期效益更优于药物治疗。但由于时间、金钱成本以及专业从业人员的短缺，实施起来并不容易。CBT-I的广泛实施将是未来的主要挑战。这需要培养大量的睡眠行为医学背景的治疗师以及非睡眠医学背景的专业卫生从业人群，如护士群体。除了开展标准的CBT-I之外，也可引入简短CBT-I、线上CBT-I等其他治疗形式，让更多的慢性失眠人群获益。