益气化瘀法治疗自发性气胸

张伊菲，朱振刚*

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

自发性气胸是指肺实质或者胸膜在无外源性因素的影响下发生破裂，致使肺内气体积蓄在胸膜腔内的一种疾病，根据是否存在原发病可将其分为原发性自发性气胸与继发性自发性气胸，其临床症状主要可表现为突发性胸痛，伴或不伴呼吸困难。在2015年欧洲呼吸学会的自发性气胸诊断与治疗说明中说到：对于除张力性气胸以外的自发性气胸，应根据其初始临床症状的严重程度而非气胸面积大小来决定治疗方案，建议临床症状轻微患者采取保守治疗，病情恶化时可采取有创的治疗方式[1]。而中医以整体论治和辩证论治为核心，可根据病人体质及证型的不同立法制方。余曾于临床跟随导师使用中药治疗一自发性气胸患者，收获颇多，现介绍如下，以飨同道。

1 医案介绍

田某，男，65岁，主诉：间断咳喘10年余，加重伴胸痛1周。患者既往慢性阻塞性肺疾病病史10年，平素不规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50 ug/250 ug）治疗，症状控制一般。1周前，患者因感冒后出现咳喘加重，劳累后加重，无发热，曾于某社区诊所行对症止咳平喘治疗，症状未见明显好转，就诊于我科门诊。现症：患者神情，精神弱，咳嗽，咯少量白色粘痰，间断喘憋，劳累后加重，偶有右侧胸痛，神疲乏力，纳寐欠安，二便调，舌质黯淡，可见瘀点，苔薄白，脉弦滑。查体右肺呼吸音减低，右肺呼吸音粗。既往高血压病史3年，规律口服厄贝沙坦5 mg，qd，血压控制在125/80 mmHg左右。查胸CT示：右侧气胸、右肺结构部分受压、纵隔稍向左侧偏移、双肺气肿。诊为中医诊断喘病气虚血瘀证；西医诊断慢性阻塞性肺疾病、气胸（右侧）、肺气肿。

考虑患者高龄，伴有慢性呼吸系统疾病，基础营养状态较差，故收入病房进行治疗，初步治疗方案为予以营养支持、吸氧、止咳平喘等对症治疗，暂不予胸腔引流穿刺。中医治以益气化瘀，止咳平喘，处方如下：当归20 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，枳壳10 g，黄芪30 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，三七3 g（冲服），佛手10 g，紫苏子10 g，桔梗10 g，白及10 g，瓜蒌10 g，甘草10 g。共3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

服药期间，患者未再发喘息，咳嗽症状明显好转，胸痛症状消失，效不更方，继服上药7剂。10天后复查CT：右侧气胸已基本吸收。

2 讨 论

古代中医文献中并无自发性气胸这一病名，但传统文献中关于“肺胀”、“喘证”、“胸痹”等描述中包含了其临床表现。如《灵枢·胀论》：肺胀者，虚满而喘咳[2]。《金匮要略，肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：上气喘而躁者，属肺胀[3]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心[3]。《景岳全书·喘促》实喘者，胸 胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，唯呼出为快[4]。《诸病源候论·上气鸣息候》：肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通[5]。亦学者认为本病多发生于慢性肺系疾病久治不愈后，其发病机理总缘肺虚损、津气耗伤严重，以致肺叶枯萎，属肺萎范畴[6]。现代中医总结自发性气胸病因有外邪乘肺、咳喘损肺、创伤肺膜及用力努责等[7]。病位在肺，病机为气机壅遏，肺失宣发肃降。

自发性气胸的发病机理为气体通过破坏的脏层胸膜进入胸膜腔，故胸膜的修复能力在患者愈后中起关键的作用。在本例病案中，患者慢性阻塞性肺疾病病史多年，肺泡长期处于肺泡内压力过高的状态下，在肺部组织长期营养不良的情况下，肺泡耐受压力与弹性的能力降低[8]，易发生自发性气胸，另外肺组织过度充气膨胀，远端肺组织弹力减退，容积增大[9]，发生气胸后自我修复能力下降。正如《素问·痿论篇》：“脾主身之肌肉……发为肉痿。”又如《素问·太阴阳明论》：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”[10]《不居集》言“人之一身，脾胃为主……斯无病也。[11]故培补脾气可促进水谷精微的运化输布，气血生化有源，血液运行有力，筋骨肌肉方可得以新生，进而提高胸膜修复能力。

在本病案中，患者年逾六旬，素体肺脾气虚，久病正气已伤，气虚为本病之本，一则气虚无力运行津液，津液停滞不行则化湿生痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰聚于肺，日久则为伏痰，加之外邪袭表，引动内伏之痰，气逆痰阻，故而出现咳嗽喘息；二则气为血之母，气行血亦行，血至气亦至，气虚易致血瘀，不通则痛，故出现胸痛临床表现。患者本虚为本，损肺者补其气，虚则补其母，辨为气虚血瘀证，以补中益气汤合血府逐瘀汤治疗，培补正气，益气化瘀。方中黄芪升阳固表，补中益气，配伍升麻更增强其升阳之功；白术健脾补气和中，与黄芪合用，增强其益气之功效；陈皮、紫苏子、佛手、枳壳理气和胃，宽胸行滞；气虚则血液运行不利，日久则瘀，血为气之母，气虚日久，营血亦亏，加当归、川芎合营养血，补而不滞；三七活血化瘀止痛；瓜蒌止咳化痰；白及收敛生肌；桔梗为“舟楫”，引药入经；甘草调和诸药。本方以补中益气汤合血府逐瘀汤并用，益气与化瘀并行，益肺脾之气，行血分之瘀滞，解气分之郁结，改善病变部位的血液循环而加速伤口愈合及气体吸收。

综上所述，对于无法行有创治疗的自发性气胸患者，中医辩证论治在加速气体吸收及伤口愈合，缩短病程方面存在巨大优势，在自发性气胸的保守治疗中不失为一种有效的治疗方法。