从“肾为胃之关”论治肾性水肿

孙宇婷，梁 硕，王 萍，赵大鹏,2*

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证[1]。不同类型的肾炎和肾病都可导致肾性水肿，发生机制主要是由于各种因素引起的肾脏中钠水排泄减少，导致钠水潴留，细胞外液异常蓄积引起水肿。一般来说肾性水肿的临床症候主要表现在晨起时发现眼睑以及面部首先出现水肿，此后迅速发展为全身性水肿，通常还会伴随尿量的异常、高血压和不同程度的肾功能损害等相关体征。古代医家对肾性水肿的临床症状也有详尽的介绍和论述，《灵枢·水胀》记载：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也[2]。”

1 理论简析

“肾为胃之关”的理论来源于《素问·水热穴论》，谓：“帝曰：肾何以能聚水而生病? 岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。在《说文解字》中“关”译为“把守门户”，故可以将“肾为胃之关”理解为“肾是胃的闸门”，肾主水，开窍于二阴，在人体水液代谢活动中起着极其关键的作用。肾好比一道关口，承接脏腑活动所产生的浊液，如若关口起闭失效，则会引发水肿或小便不利等表现。因脾胃二者在经络上互为络属，构成表里，在生理结构上互相联系，在病机变化上互为影响，二者阴阳燥湿相济，气机升降相因，水谷纳运调和，所以其“胃”还应包含脾。

2 肾为胃之关与肾性水肿的关系

各个脏腑协调配合共同完成了水液代谢的基本过程，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，睽度以为常也”[3]。饮食水液进入到胃后，经由胃受纳腐熟，脾气运化为水谷精微，其中一部分水液经由脾向上输于肺，通过肺气宣发化为汗液排出体外，还有一部分的水液经由肺气肃降至三焦，三焦气化向下输送至膀胱，成为尿液生成之源，在膀胱中的水液，经肾的蒸腾气化，其中属其清者上输于脾，重新参与水液代谢，余下的属浊者经由膀胱气化转为尿液，最后排出体外。在此过程中，虽然未明确提到肾，但是膀胱与肾在经脉上相互络属互为表里，二者共同作用完成了尿液的生成、贮存和排泄。膀胱能否正常贮尿排尿取决于肾气的充盈程度，若肾气不足，失于气化，或固摄无力，则膀胱开阖失度，可见水肿、尿少、甚至癃闭或尿失禁。《医门法律》云：“胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，……然其权尤重于肾。肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿[4]。”在水液代谢的过程中，胃摄入水液并将其运化，故胃为水液代谢之“上源”，尿液的排泄主要是膀胱的生理机能，但其主要受到肾气的调控，故肾为之“下源”。肾主水，体现在肾气对参与水液代谢的脏腑的调控和促进作用，各脏腑在肾气的作用下，使水液代谢的各个环节正常运行，并发挥其正常的生理作用，可以说肾气调节贯穿着水液代谢的始末。

3 肾性水肿的治疗

本文主要从“肾为胃之关”浅谈肾性水肿，故肾性水肿的治疗主要从肾和脾胃两方面着手。肾与脾胃在五行上相生相克，具体体现在脾胃五行属土，肾主命门之火，火能生土。肾五行属水，土能克水。

3.1 培土制水

脾阳虚衰，水液失于脾气的推动，致津液输布障碍，水为有形实邪，土不制水，水邪妄行，泛溢于肌肤而水肿，总体治疗大法为培土制水即健脾温阳利水。《景岳全书》说：“凡治肿者，必先治水，治水者必先治气”。可见要治疗水肿，必须先治理气机，气的调畅，是水液循行的动力。若气机逆乱，则会出现水液妄行的病变，或水随气生之水气凌心，或水随气降之水肿。脾阳的温煦与充盈是气机调畅的首要条件之一，脾胃为水液代谢之枢纽，脾胃虚弱，升降失调，津液化生异常，形成痰饮及水湿等病理产物，进一步阻滞气机，则会加重水肿。《景岳全书》云“水唯畏土，故其制在脾”。《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”[5]水肿因病理性质可分为阳水及阴水。阳水多由感受风邪，水湿浸渍所致，肿处绷急光亮，病势急，病程短。阴水多由脾肾虚衰所致，肿处腠理疏松，病程较长，病势较缓。阴水和阳水虽有其各自的病理特征，但在特定的情况下又可相互转化。若阳水失治误治或久治不愈，正气日渐虚损，水邪日盛，则可转化为阴水。若阴水日久感受外邪，使肿势加重，表现出阳水的特点，但本质仍为阴水，此为本虚标实之证，在治疗时应先治其标，后治其本。

3.2 益火补土

水湿之邪积聚日久，肾阳受损，蒸腾失司，火不暖土，脾阳不振，脾肾两虚，阴寒内盛，脾阳不升而水谷下祛，故水液泛滥肌肤，水肿以腰以下为甚。故在治疗脾肾阳虚的水肿时，应以益火补土即温脾益肾化水为治疗大法。济生肾气丸为治疗肾阳虚衰，气化失司导致的水肿首选方剂，主要由熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子、牛膝、车前子组成，主治肾阳亏虚，阴水不化诸症[6]。方中附子、肉桂药物温补命门之火以温养脾土；熟地黄、牛膝滋肾益阴；山茱萸、山药补肝益脾；茯苓、泽泻、车前子利水消肿；少量牡丹皮以防滋腻太过而清热。本方注重脾肾同治，使肾火旺而脾土足，水液循于其道，水肿自消。

4 结 语

言而总之，肾性水肿发病原因多样，外邪侵袭、禀赋不足、久病所伤，脾肾虚衰等都可致使人体水液运行失常，泛溢肌肤而致本病。肾性水肿通常容易复发，缠绵难愈。治疗上应注意区别水肿的阴阳及病变的脏腑，还应兼顾虚实，因人制宜，辨证论治。从“肾者胃之关”理论可得出，肾性水肿应注重应用温阳补脾益肾、化气利水消肿之法来治疗，且本病应着重胃肾同治。脾胃受纳腐熟水谷，化为精微充养肾，二者相互资生，不断促进，相得益彰。健运脾胃，肾气充盈，肾阳温煦脾土，则水有所归，水肿愈。