老年性黄斑变性，早治疗保视力

黄晓旭

（成都东区爱尔眼科医院，四川 成都 610056）

老年性黄斑变性是当前常见的一种黄斑区视网膜组织退行性病变，一般情况下，发病年龄在45岁以上。老年性黄斑变性，必须尽快进行治疗。患者会出现视物变形、视物模糊、视野中央黑影、视力显著下降等症状，及时的临床诊断和治疗很关键，否则可能致盲。

1 老年性黄斑变性的临床症状

老年性黄斑变性的发生与自身因素和外在因素均有一定的关系，结合疾病的流行病学概况，老年黄斑变性只有进行合理的患者教育，及时的诊治，才能延缓病情发展，降低致盲的概率。

1.1 老年性黄斑变性的分期如下

（1）无老年黄斑变性：眼底检查没有或仅有很小的玻璃膜疣；

（2）早期老年性黄斑变性：同时存在多个小的玻璃膜疣，少量中年等大小的玻璃膜 疣’

（3）中度老年性黄斑变性：广泛存在的中等大小的玻璃膜疣，至少一个大的玻璃膜疣或地图样萎缩未涉及到中心凹；

（4）晚期老年性黄斑变性：累及中心凹的地图样萎缩或出现脉络膜新生血管

1.2 老年性黄斑变性的类型

（1）干性老年性黄斑变性

干性老年性黄斑变性通常为双眼发病，双眼病变严重程度基本对称持平，呈现出同步发展的态势。结合干性老年黄斑变性的临床特点及临床病程发展变化规律分析，早期患者起病隐匿，部分无明显症状或仅出现轻度视力下降，在后续一段时间保持正常，在视野检测中，一般采取青或者黄色的检测视标进行检测，可能检测出5°-10°中心相对性暗点。Amsler方格表检查，可发现阳性表现，还可能存在大视症或者小视症。晚期出现萎缩性改变的病例，视力会出现严重损害，可能会有绝对性中心暗点，眼底检查可发现，玻璃膜疣以及中心凹区域大片浅灰色萎缩区。干性老年黄斑变性的患者病程比较长，早晚期病例的临床体征常有交叉，很难彻底分开。

（2）湿性老年性黄斑变性

湿性老年性黄斑变性的特点是来自脉络膜的新生血管突破视网膜色素上皮层，进入视网膜，新生血管会出现出血、渗出从而引起黄斑出血水肿，组织结构破坏，病程长者，可以出现病灶瘢痕化改变，严重破坏黄斑区正常组织结构，引起视功能明显减退。湿性老年性黄斑变性的发展过程通常包括渗出前，渗出与结瘢痕三个阶段，双眼常先后发病，视力下降较急而显著，早期主要为视物模糊，视物扭曲变形等，部分患者可表现为自觉状态下的中心视力显著下降，阅读困难，部分患者可表现为色觉异常，部分可表现为眼前黑影、闪光感，部分还可表现为主诉状态下的中心暗点。

2 老年黄斑变性的检查

由于老年性黄斑变性的患者病情可能会存在不同的严重程度，尤其在早期无明显临床症状时，患者容易忽略掉其实已经发病的病情，如果家族成员中有人患有老年性黄斑变性，那么建议50岁以上进行定期的常规眼底检查，若检查结果异常，应该及时进行详细全面的进一步专项检查，如造影、血流OCT等检查，从而全面评估患者的病情严重程度，为治疗方案的指定及与患者沟通病情，判断预后提供理论依据。对已经出现临床症状的患者，建议进行全套的眼底确诊检查，包括眼底照相、OCT、FFA，ERG等检查，目前OCTA的问世，对于某些造影剂过敏或高龄无法进行造影检查的患者，是更好的选择。

3 老年性黄斑变性的治疗

我国已经进入老龄化社会，老年性黄斑变性，已经成为老年人的主要致盲眼病，要提高对其危害的应有重视程度，强调早期发现，早期治疗，及时正确的将一些有循证医学证据的治疗技术应用到临床治疗之中。随着临床医学的不断发展，老年黄斑变性的治疗手段已经有了很大的改进，治疗手段多样化，且有效性相较以前都有了很大的提升。控制血压、血糖等基础身体治疗，注重饮食的合理性，增加白肉及胡萝卜素的摄入，戒烟，尽量避免紫外线的直射，出门勤带墨镜等都属于老年黄斑变性的基础治疗方法。

3.1 光动力学疗法

光动力学治疗的过程中借助的是外部能量进行治疗，将一种特殊的光敏感剂注射到患者的血液中去，药物与眼部黄斑区异常的新生血管受体结合，在光照诱导下，破坏新生血管，达到治疗作用。但因远期疗效观察，光动力治疗可能造成脉络膜萎缩变薄，视力预后差于不进行光动力治疗的患者，故目前已经退出临床一线治疗的队伍，但在老年华黄斑变性PCV的亚型中，对反复抗新生血管治疗无明显疗效时，建议结合光动力治疗，效果更佳。

3.2 抗新生血管（VEGF）治疗

抗VEGF治疗药物在眼科的问世具有里程碑式的意义，把老年黄斑变性从无特效治疗带到了可以治疗的新时代，抗VEGF治疗目前已经成为了临床上老年黄斑变性的主流治疗方式，且其临床效果明显，随着眼底病学的不断发展，抗VEGF的药物种类不断增多，目前临床上已经具有有三种治疗药物可选，分别为雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，患者有了更多的治疗选择，当出现一种药物的耐药后，还有其他的药物可选择，同时，因为药品竞争的出现，药品价格也相较以前有了明显的下降，对于患者而言，这无疑是福音。现有研究证明，老年黄斑变性患者眼内的VEGF因子是显著升高的，抗VEGF药物通过与眼内VEGF受体结合，从而达到消灭新生血管的治疗。目前抗VEGF药物的给药方式主要是玻璃体腔注射，为了避免术后眼压升高，多选择单次剂量0.05ml的给药剂量，治疗方案首选国际认证的3+PRN的治疗方案，即基础治疗每月1针，连续治疗3月，后根据患者病灶及临床症状决定是否需要再次注射治疗。需要注意的是，玻璃体腔注药为有创治疗，且因治疗多为多次反复注射，老年黄斑变性多为中老年人，群体身体状况欠佳，眼内炎发生概率会较普通治疗病人高，故临床中应尽量避免眼内炎的发生，加强围手术期监控及用药。抗VEGF治疗在眼底病的运用时间已有数年之久，从临床数据来看，经过抗VEGF治疗的病人的基础视力会明显好于未经治疗的患者，两者是具有统计学意义的差异的。

3.3 药物治疗

除去明确有效的玻璃体腔注药抗VEGF治疗药物选择，目前亦有口服的抗VEGF药物正在进行临床试验中，期待其治疗效果有新的突破，从而可以避免反复注射所带来的临床风险。同时，额外的一些叶黄素，玉米黄素、微量元素等，活血化瘀的口服药等在临床中也有使用，用于老年黄斑变性的辅助治疗，促进积血水肿吸收等。多中心临床研究得知，长期服用叶黄素、微量元素和多种维生素等能保护眼部，降低发病概率。

3.4 饮食干预

一般情况下针对老年性黄斑变性家族史的案例，可进行进行饮食上的指导和帮助。蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质，其中有微量元素、多种维生素和叶黄素等，在治疗中多食用蔬菜和水果等。鱼类有很多不饱和酸，本身有较强的抗氧化能力，建议多吃。补充抗氧化能力之后，可以满足患者的要求。

3.5 宣传指导

老年性黄斑变性的发生对当前社会发展有一定的不良影响，属于常见的一种老年疾病，近些年老龄化程度不断加剧，老年性黄斑变性的发病率逐年上升，患病本身造成的患者生活质量下降，使得该疾病已经成为威胁公共卫生的基本问题。因此可积极开展宣传和指导，医疗技术在不断进步，老年黄斑变性的治疗已经取得了突破性的进展，目前可防可治，如果可以尽快发现，可及时进行治疗，预后良好。