肾移植术后合并气性坏疽一例

罗浩铭 王金晶 白钦钦 范春节 刘新庄 黄国宝

病人，男，54岁。右足部外伤后溃烂5个月余，加剧伴高热6天于2019年9月16日入院就诊，入院体温39.3 ℃。专科情况：创面位于右下肢，右足背、足跟、足底部溃烂，周围炎性浸润严重，可见少许黄脓性分泌物，少量气泡逸出(图1)，右足触及捻发感，皮下广泛积气，积气自右足底向上蔓至腓肠肌间隙。实验室检查：白细胞计数42.6×109/L，中性粒细胞94.4%，肌酐139.0 μmol/L。右足部X线片：右足皮下广泛积气(图2)。创面分泌物培养：大肠埃希菌(++)、产气荚膜梭状芽胞杆菌(+-)。病人8个月前行肾移植术，术后常规口服环孢素软胶囊、吗替麦考酚酯片、醋酸泼尼松片。初步诊断：(1)右足气性坏疽；(2)肾移植术后。入院后行创面消毒清创，去除部分坏死组织，磺胺嘧啶银粉外用后无菌纱布包扎，予静滴美罗培南(每次0.5 g，每6小时1次，应用1天)抗感染治疗。入院后嘱病人立即停用免疫抑制剂。次日在全麻下行右足创面探查+右小腿截肢术+负压吸引术。术中沿右足溃烂面周围约1 cm范围切开，见大量淡黄色清亮液体渗出，无血液供应，可闻见刺鼻的恶臭味。继续扩大创面探查范围，向下至足底，向上至胫骨平台下约10 cm处，深至骨骼，可见大量栓塞血管及坏死组织(图3)，小腿下段几乎无血液供应。右足已无完好组织，若继续保留患肢恐危及病人生命，术前已向病人及家属告知截肢风险并取得同意，术中再次与病人家属沟通。综合考虑病人病情及术后假肢的安装情况，最终经理想平面即胫骨平台下13 cm处截肢。术后根据其药敏实验改用青霉素钠(每次400万单位，每6小时1次，连用6天)、克林霉素磷酸酯注射液(每次0.6 g，每12小时1次，连用6天)。术后体温36.9 ℃。术后20天复查。实验室检查：白细胞计数6.4×109/L，中性粒细胞计数4.1×109/L，中性粒细胞64.1%，肌酐113.0 μmol/L。病人术后各项指标基本正常，由于免疫抑制的存在，截肢创面部分愈合欠佳，经过6～7次换药治疗后创面基本愈合(图4)。

讨论肾移植术后合并气性坏疽临床报道较为罕见。病人肾移植术后长期服用免疫抑制剂，加之合并气性坏疽这一凶险疾病，可对移植肾的存活甚至病人生命造成威胁。复习文献，未找到有关肾移植术后同时发生气性坏疽的治疗方法。对于该病例的治疗尚无经验积累，是否该停用免疫抑制剂及停用时机值得关注和探讨。

气性坏疽通常由产气荚膜梭状芽胞杆菌引起，可与糖尿病、周围血管疾病或某些恶性肿瘤同时发生，但在深部手术或外伤性病变污染后更为多见[1-2]。产气荚膜梭状芽胞杆菌是引起气性坏疽的最常见细菌(80%)。此外，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、A群链球菌和变形杆菌等是引起气体坏疽的罕见病原体[3]。本例病人细菌培养结果为产气荚膜梭状芽胞杆菌和大肠埃希菌。气性坏疽发病率低，但死亡率极高，综合死亡率约25%[4]。临床上早期诊断和及时有效的治疗是保留患肢和挽救生命的重要环节，延误诊断1天就可能危及病人生命。多数情况下，气性坏疽的产生存在诱发因素，如免疫缺陷、血液病、创伤或传染性疾病[1,5]。该病人右足外伤后5个月内未及时正确处理创面，仅给予常规消毒，导致病情恶化。我们认为该病人并发气性坏疽有以下几点原因：(1)长期的免疫抑制可导致严重的感染[6]。大肠埃希菌及产气荚膜梭状芽胞杆菌是肠道内的正常菌群，可在机体免疫功能低下时移位从而引发感染。(2)病人右足部因创伤破溃后失去了皮肤的屏障功能，增加了外界细菌入侵的机会。(3)病人伤后未予以及时治疗，破溃创面由急性创面转为慢性创面，创面长期不愈合，细菌可从局部定植进展为全身感染。慢性创面约有78%会形成生物膜，细菌生物膜的结构可能促进厌氧菌感染[7]。

目前，尚无高质量的证据来确定气性坏疽临床治疗方法的有效性和安全性[8]。总结该病例病人的治疗体会，我们认为，该病防治关键在于及时短期停用免疫抑制剂，肾移植后并发感染时及时停用免疫抑制剂有利于提高治愈率，降低死亡率[9]。该病人服用免疫抑制剂8个月，为了不增加肾脏排异风险而选择短期停药，根据各药物半衰期长短，给予停药至术后第2天。针对肾移植术后合并气性坏疽的病人，其早期诊断、积极彻底的清创、术前机体免疫状态评估和抗生素的选择等应引起关注；对于免疫抑制剂是否该停用，以及停药时机等值得探讨。若能定期监测病人免疫抑制剂血药浓度以及对病人进行机体免疫状态的评估，对病人预防细菌、病毒、真菌等感染及肿瘤的发生有一定作用。