滑膜型膝关节结核的MR诊断研究进展

李 偲，范国光

（中国医科大学，辽宁 沈阳 110001）

结核病是目前全球范围内危害人类健康的重大疾病之一， 2014 年WHO 报告显示，全球统计22个结核发病率较高的国家中，我国结核病人数居世界第二位[1]。肌肉骨骼结核，约占所有肺外结核病例的11%[2-3]，最常见的是影响脊柱，髋关节和膝关节，导致骨髓炎、脊柱旁脓肿、结核性关节炎和骨肉芽肿[4]。迄今为止，磁共振成像（MRI）是诊断结核病肌肉骨骼受累的最佳检查手段，具有100%的敏感性和88%的特异性[5，6]。本文将就膝关节滑膜结核的MR诊断进展、膝关节滑膜和滑膜囊的解剖结构以及与其他疾病的鉴别诊断的文献资料综述如下。

1 临床表现

滑膜型膝关节结核常好发于儿童和青壮年，但是随着近几年结核病的发病趋势递增，发病率也失去了原有的一些特点，例如年龄分布特点已不明显[7]。滑膜型膝关节结核临床体征主要表现为关节肿胀，疼痛明显等，但早期临床表现不明显。临床表现通常结核病相关体征不明显，如午后低热、消瘦、夜间盗汗、贫血等。而体格检查见膝关节肿胀、关节局部皮温正常或略升高、压痛、活动受限、关节穿刺液呈草黄色，可以存在絮状物，膝关节浮髌试验阳性[8]。滑膜型膝关节结核早期仅仅局限于滑膜，而后随病程进展，可出现软骨损伤、骨质破坏等。

2 标准的MR成像

滑膜类型的关节组成由纤维囊连接骨头末端，并且通常附属韧带位于囊内外部。该多数纤维囊完全包围关节并通过滑膜覆盖整个关节。一般来说，滑膜可覆盖全部全部，除了那些关节活动时需要压缩的部位。 纤维关节囊可以看作是一种薄弱的低信号强度线性结构在MR成像上，在T1和流体敏感序列。 细腻的血管内滑膜很薄，在大多数情况下难以与其外纤维囊区分开。 但是，当明显的，中级的信号强度质子密度和T1加权序列和高信号强度高流体敏感序列，同时出现于简单的关节液影像中[9]。

3 滑膜的解剖结构

膝关节滑膜由滑膜下组织和内膜组成，是一层丰富血管的结缔组织膜。滑膜内膜由一层滑膜细胞松散地形成连接，编号从一到四的厚度[10]。这些滑膜下组织结构由于所在位置不同（关节，滑膜囊，腱鞘等），可以是纤维性的，网状的，纤维网状的，脂肪网状的，或脂肪的组织构成，内含大量的血管和淋巴管[11-13]。

滑囊含有少许滑液的封闭性囊存在其中；位于肌腱或肌肉及皮肤与关节周的骨突之间，少与关节相通；主要存在于摩擦力或压力较大的地方。滑囊的主要作用是减少骨组织与人体软组织之间的摩擦和压迫，促进滑动。

4 滑膜型膝关节结核MRI特征

MR能够显示关节内的各种正常结构，因其对软组织分辨率较高，可明确膝关节各部位病理改变，包括骨质变化、关节滑膜增厚程度、关节腔积液情况、关节周围软组织改变和关节软骨的破坏情况。于静红等[14]对14例滑膜结核患者行MRI检查，不同程度的滑膜增厚为主要征象，并与周围的软组织分界不清，一般滑膜在病程早期常因充血导致增厚呈扭曲条状，T1 低、T2稍高信号的表现。随着病程进展，膝关节滑膜继续增厚，并形成特异性肉芽组织时，多表现为结节状、团块状，肉芽组织为T1呈低信号，T2则为不均匀高信号，而干酪样坏死表现为T2中等信号。增厚的滑膜和肉芽组织为STIR高信号。当关节软骨受累时，T1可见软骨不同程度改变，信号减低、或软骨不连续、部分消失。因为MRI检查可以清晰显示膝关节滑膜结核及膝关节结核病变范围及破坏程度，对临床医生拟定治疗方案提供指导性意义[15]。但MRI检查在滑膜型膝关节结核的形态学表现无特征性，容易与膝关节退行性改变、化脓性膝关节炎等相关疾病混淆[16]。需结合穿刺细菌学或病理学来提高疾病诊断的准确性。

马立恒等[17]对5例滑膜结核资料分析，滑膜结核MRI特点为：①滑膜增厚，表现为轮廓模糊 呈等、低T1WI信号；②关节软骨损伤或骨质破坏较为显著，表现为软骨下骨髓水肿及关节周围软组织肿胀。有研究认为结核性的肉芽肿、钙化和干酪样坏死可能引起滑膜病变呈TIWI低信号表现。

Riese[18]首次提出应用米粒样小体来描述膝关节结核的改变，为膝关节结核特异性表现。其特征为T2WI及TIWI压脂序列上，呈多发梭形低信号于关节囊高信号内。此后，又被称之为滑膜炎的非特异性反应，可见与类风湿关节炎、非典型分枝杆菌感染等[19]。但米粒样小体的形成原因目前还不明确，多认为来源于结核性的肉芽肿。因此有报道称在T2WI及TIWI压脂序列上呈低信号的“米粒样”小体为滑膜型膝关节结核的重要征象[20]。

5 与其他疾病的鉴别诊断

5.1 骨型关节结核

骨型关节结核病与滑膜型关节结核的疾病起源不同，起源于骨骺端，进而累积关节，在病程早期即可出现骨质破坏和关节间隙狭窄。而滑膜型关节结核，病变首先累积滑膜，随着结核菌突破关节腔，形成肉芽组织血管翳进而破坏关节软骨，及软骨下骨质破坏，因此骨质破坏多出现于病程晚期。但病程进展为全关节结核时，难以鉴别诊断。

5.2 化脓性关节炎

化脓性关节炎不同于膝关节滑膜结核的慢性起病，多表现为起病急，病程进展快，体征明显，骨质破坏和关节间隙变窄区别与滑膜型膝关节结核，多出现较早，且在骨质破坏的同时多伴有骨质的增生硬化，且常发生的位置于关节的承重面下。而滑膜型关节结核的骨质破坏多开始与边缘，关节软骨破坏从边缘开始，且出现较晚，所以关间隙狭窄出现较晚，且呈不均匀性。

5.3 色素性绒毛结节性滑膜炎

该病表现为滑膜呈弥漫性结节状增厚，可见交叉韧带受累，骨质破坏不明显，关节液较多。滑膜内存在点、灶状低信号的表现于T1WI及T2WI信号上。进一步增强扫描时，可强化绒毛结节状改变。病理改变主要为滑膜结节内由于毛细血管的增生、出血导致含铁血黄素的沉积。然而随着病程进展MR信号出现不同。病程早期，滑膜结节因出血量少可表现出长T1、T2信号，甚至信号消失，MR的容积效应与这密切相关[21]。待滑膜结节增大时，脂肪沉积、出血、囊变等相继出现，在亚急性期时，TIWI和T2W1均呈高信号，而囊T1WI呈低信号，T2WI呈高信号出现于囊变及坏死期[22]。

6 结 语

综合多篇文献报道可见，滑膜型膝关节结核早期因缺乏特异性表现及体征，而出现误诊漏诊率高的情况。影像学检查目前为止虽然大大提高了该病的早期诊断率，但却存在敏感性高特异性差的特点，想要明确疾病诊断仍存在难度。但是任何疾病的诊断很难将单一的检查手法做为诊断依据，需多面结合诊断。而MRI对滑膜型膝关节结核的诊断和疾病进展的评估具有重要价值，且因无创性，为临床诊疗的主要手段，可作为该疾病初筛的主要检查方式，而后可结合关节镜和PCR等检测技术，对疾病进行确证，但这些技术对设备和工作人员的要求较高，在基层医院很难普及。因此，笔者认为，对疑似病例进行MRI检查特征的分析，并结合患者临床表现及相关检验指标综合考虑，为疾病做出较为准确的诊断