近端胃癌切除术后消化道重建的研究进展

徐君毅

（广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005）

胃癌是仅次于肺癌和肝癌的肿瘤类型，具有较高的发病率。目前临床针对上胃部早期胃癌患者通常采用近端胃切除的方式进行治疗，以保留部分胃的消化和食物储存功能，相较于远端胃切除，能够保存更多的胃功能，获得更佳的生存质量。由于切除上部胃后，会引起贲门功能丧失、胃的容积变化等，术后通常出现因胃酸或食物反流导致的反流性食管炎，严重降低术后生存质量，使该项术式在临床应用受到限制[1]。因此，消化道重建是近端胃切除术后的重要环节，对改善生活质量起到重要作用。目前临床针对近端胃切除术后的消化道重建方式尚无统一的共识及循证医学支持。基于此，本文对目前临床应用较为广泛的近端胃切除术后消化道重建方式做一综述，现报道如下。

1 近端胃切除术后消化道重建方式的种类及特征

食管胃吻合法、食管空肠吻合法、间置肠管法均是临床较为常见的消化道重建方式。

1.1 食管胃吻合法

食管胃吻合法是临床常见的消化道重建方式，具有简单、安全等优点，此种吻合方法的吻合位仅有一处，可使用圆形吻合器完成，无需额外腹部辅助切口，既减轻患者疼痛，又能够保留原有的生理路径，并且不会对残胃的胆胰系统内镜检查及相关治疗产生影响。但食管胃吻合法破坏食管胃原有的抗反流机制，术后易发生反流性食管炎，降低患者生活质量。同时由于术后肠胃的胃腔变小，易导致吻合口张力升高，进而增加术后吻合口瘘等并发症发生风险。因此，手术时应严格界定胃切除范围，尽量保留膈肌食管韧带，获取食管下段防止反流的功能；并尽量选取大小合适的吻合器，以减少术后反流性食管炎的发生[2-3]。此外，对吻合口进行加固缝合时可斜行分割加固，如吻合口存在张力可将食管壁与吻合部周围的胃壁浆肌层缝合以降低吻合口张力，增加吻合口安全性。

1.2 食管空肠吻合法

食管空肠吻合法主要包括BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y和双通道吻合。BillrothⅡ式吻合可切除足够大的胃，无需担心吻合口张力过大的情况，同时使空肠端与食管吻合，无需离断空肠，残胃旷置或做胃造瘘，具有局部血运佳、手术简单、省时等优点，刘玉等研究[4]表明，BillrothⅡ式吻合改变吻合口正常的解剖生理关系，易导致术后反流，出现残胃无法进行内镜检查的情况。

Roux-en-Y吻合法是在BillrothⅡ式吻合的基础上，在输入袢距离胃肠吻合口约2cm处闭合而不离断近端空肠，可保留空肠机电传导完整性，避免异位起搏点对胃肠道运输功能的影响，减少术后并发症的发生。相比于BillrothⅡ式吻合可起到较好的抗反流作用，但其术中操作较为复杂，易因破坏空肠连续性，出现Roux综合征[5-6]。

双通道吻合是食管与空肠、空肠与胃、空肠空肠吻合的方法，该法手术复杂，吻合口较多，易出现术后肠鸣音频繁、体质量下降等情况[7-8]。但此法保留十二指肠生理通路，减少术后反流性食管炎的发生，且不影响术后内镜检查与治疗。

1.3 间置肠管法

间置肠管法主要包括JI和JPI法，其中JI 是将一段空肠在食管与残胃之间间置有蒂的空肠，分别与食管和肠胃进行吻合。此法操作技术较为繁杂，但可有效防止反流性食管炎等并发症的发生，有利于消化吸收且吻合口张力较小，对提高患者生活质量具有重要意义。JI 的长度会对反流发生率、胃镜检查情况产生重要影响，故而JI 重建要点在于确定最佳的JI长度，常需结合肠胃大小、吻合位置、方法以及有无反流措施而决定。因此，残胃在1/2以上时，10～15 cm的距离较为适宜，过长可能导致折叠、扭曲造成通过障碍，且不利于提高术后内镜检查到达肠胃的概率。

JPI法采用间置有蒂的倒U形空肠贮带，其具有较好的食物储存功能，能够预防近端胃切除术后反流性食管炎的发生，对提高患者术后生活质量有益。空肠过短会增加反流性食管炎等并发症的发生，贮袋过长易产生不可逆的肠管弛缓、扩张，造成胃内容物的淤滞。目前临床以10 cm以内的贮袋应用较为广泛，可有效应对反流问题，但贮袋及残胃的综合性影响及处理仍是目前临床关注的问题。

2 保留迷走神经与幽门成形术

保留迷走神经与幽门成形术缩小胃切除范围，对幽门及迷走神经功能予以保留，达到保存胃解剖和生理功能，防止残胃食物潴留的目的，可改善术后胆汁反流、倾倒综合征等并发症，从而利于改善患者术后营养状态与生活质量[9-10]。此项术式适用于病灶边缘在距离幽门4.5 cm以上的早期胃癌患者。

3 小 结

近端胃癌切除术后消化道重建的方式较多，但安全、简便、实用等是术后消化道重建的基本原则，考虑到早期胃癌患者生存期较长，可采用食管残胃吻合的方法，具有简单实用的优点，其仅有一个吻合部位，吻合口数量较少，在相较于食管空肠吻合法、间置肠管法，其在安全性方面亦具有一定的优势。但在考虑手术操作简便的同时，需兼顾术后患者远期生活质量。因此，选取何种理想的手术方式以兼顾术中操作和术后远期生活质量，仍需临床进一步研究。