超声实时引导下经皮经肝胆管或胆囊穿刺置管引流术治疗急性梗阻性胆管炎在基层医院的应用

杨东晓， 张 勇， 王雪峰， 李 江

1 腾冲市人民医院 肝胆外科， 云南 腾冲 679100； 2 昆明医科大学第一附属医院 肝胆外科， 昆明 650032

梗阻性黄疸通常指由各种原因导致胆道堵塞而引起的高胆红素血症。若梗阻不能尽早解除，极易引起胆道感染，脓毒血症，肝、肾衰竭等[1]。其中肝胆管结石及恶性肿瘤导致胆道梗阻、引发急性重症胆管炎是我国西部欠发达地区较为常见的外科急症之一，而大部分基层医院条件有限，无法及时给予这类患者手术或其他确定性治疗，但若能早期穿刺胆道系统，引流胆汁，控制感染，将为后续确定性治疗创造条件，显著改善预后[1-2]。笔者对急性梗阻性胆管炎患者早期采用超声实时引导下经皮经肝胆管或胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic-cholangial or transhepatic-cholecyst drainage，PTCD)治疗，明显提高了救治成功率，初始效果满意。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年2月-2018年6月在腾冲市人民医院采用超声实时引导下早期PTCD治疗的38例急性梗阻性胆管炎患者，其中男18例，女20例，年龄40～80岁，平均(66.0±6.6)岁。拟穿刺胆管内径均≥5 mm。

1.2 操作方法 设备为飞利浦彩色超声多普勒诊断仪，探头频率为 3.5～5.0 MHz；穿刺针采用 PTCD穿刺套装(日本八光 E-V 引流管17G、19G)或单腔深静脉穿刺套装。术前禁食4 h，穿刺前与患者充分沟通，使患者能够调整呼吸配合。穿刺前给予肌肉注射盐酸哌替啶1 mg/kg体质量，镇静、镇痛。根据拟穿刺部位，左或右侧卧位，彩色超声多普勒避开伴行血管，选定穿刺点，予0.5%盐酸利多卡因做局部浸润麻醉至腹膜层，更换为穿刺针，经带穿刺引导支架超声探头实时监控下逐层进针，当针尖触及扩张胆管壁，超声图像可显示胆管壁下陷，稍推进穿刺针有突破感，拔出穿刺针针芯，见有浑浊胆汁涌出，即可证实进入胆管，将针尖斜面对向肝门方向，以利于导丝送入胆管腔内，沿肝门方向走行(可超声监控及调整导丝指向肝门)，扩皮器扩张皮肤窦道后，经导丝将PTCD引流管送入胆管腔内，超声确认位置合适后，退出导丝，缝合固定引流管于皮肤。若为胆管下端梗阻，拟穿刺胆囊暂时性引流胆汁，可在超声引导下经过1～2 cm胆囊床肝组织后穿入胆囊，留置引流。

2 结果

2.1 一般资料 38例患者中4例为肿瘤性胆道梗阻并发胆管炎(3例胆管下段，1例肝门部)，34例为肝胆管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎(既往有胆道手术史22例)，其中合并胆源性胰腺炎8例。34例(68.0%)静脉血白细胞≥20×109/L，12例(24.0%)血小板计数<100×109/L。血清TBil(488.5±149.6)μmol/L，ALT(168.5±80.4)U/L。

2.2 治疗结果 穿刺肝右叶胆管30例，穿刺左叶胆管6例，穿刺胆囊2例。穿刺成功率100%，首次进针穿刺成功率为92.1%(35/38)。引流胆汁培养均阳性，混合感染21例(55.3%)，病原菌包括：大肠埃希菌26例(60.04%)、 肺炎克雷伯菌6例(13.95%)、铜绿假单胞菌2例(4.65%)、粪肠球菌10例(23.25%)、屎肠球菌4例(9.30%)、鹑鸡肠球菌1例(6.25%)。胆道炎症均在穿刺后4 d内得到控制，术后2周，患者血清TBil降至(137.2±86.1)μmol/L，89.5%(34/38)的患者TBil下降≥1/2；32例(84.2%)患者ALT降至正常范围。

所有患者术后均未出现腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，引流管移位、脱落，胆管血管瘘等严重并发症。其中34例肝胆管结石患者，感染控制后行胆道探查术取石、肝叶切除术等二期手术，或带管转上级医院进一步治疗。4例肿瘤性胆道梗阻患者带管转上级医院，3例行根治性手术，1例经原穿刺窦道留置胆管支架，带管生存18个月。

3 讨论

梗阻性黄疸病因繁杂，可由各种良恶性肿瘤、结石，创伤、炎症等造成胆汁流出受阻，进而血胆红素不断升高，出现黄疸及肝肾损害，营养不良。限于基层医院条件、患者经济水平及对疾病认知程度等因素，部分梗阻性黄疸患者的病因治疗不及时，随着胆道梗阻时间延长，胆汁内细菌移位，致病菌繁殖等将导致急性梗阻性胆管炎发生，而胆道感染，组织肿胀，使胆道内压短时间内急剧加重，发展成急性重症胆管炎、脓毒血症、休克、多器官功能衰竭，病死率达20%～40%[3-4]。加之留滞于基层医院的患者大多高龄且合并高血压、糖尿病、心肺功能不全等慢性疾病，治疗棘手，病情进展迅速，病死率更高。尤其复杂性肝胆管结石，占我国胆石症的15%～30%[5], 病情复杂、手术治疗后残石率和复发率较高，病程迁延反复，对胆管及肝脏的破坏严重，常引起严重的并发症如胆汁性肝硬变、胆管癌、感染性休克等，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[6-7]。我国西部地区经济和医疗资源分布不均，地区差异较大，同时亦是复杂性肝胆管结石的高发区域，但相当部分患者在基层医院难以等到有效的根治性治疗，一旦结石梗阻主胆管，多半诱发急性重症胆管炎，加之半数以上的患者存在胆道手术史，如若急性发作期手术，难以明确胆道系统的破坏程度、结石数量及位置，不但增加再手术的比率和难度，而且，围手术期病死率较高[8]。因此针对这类病例多主张在炎症控制后择期手术，而在急性期感染控制上，除积极抗炎、保肝、退黄、扩容等保守治疗措施外，尽早引流淤积的胆汁可迅速减低胆管压力，有助于炎症控制及肝功能改善，阻断病情向脓毒性休克的发展。PTCD由于操作便捷，成功率和有效性高，通常推荐为此类病例的首选胆道减压措施[9-11]；而且，穿刺引流后的胆汁细菌培养结果可作为选择或更换抗生素的依据，经治疗病情平稳后再评估治疗方案或为转上级医院行确定性手术治疗创造机会[12-13]。

胰腺、壶腹或胆管的肿瘤性疾病是造成梗阻性黄疸另一主要病因，这样的恶性胆道梗阻往往起病隐匿，发现时已是晚期，失去了根治性切除的机会。仅有20%左右的患者在确诊时能够完成根治性手术[14-15]。PTCD除可在梗阻诱发急性胆管炎时作为有效的胆管减压措施，还可以作为一种有效的姑息性治疗方法，针对失去手术机会或无条件手术的患者，可提高生存质量，延长生命[16-18]。

本组病例彩超实时引导下实施PTCD，有以下优点：(1)PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压减黄方法，其操作方便，无X线辐射，创伤小，价格便宜且对设备要求不高。(2)在某些伴有肝脏原发或继发性肿瘤患者中，超声实时动态引导能够避开肿瘤组织到达靶胆管，为穿刺部位和穿刺路径的选择提供了保障。(3)实时超声可清晰显示穿刺针、置入的引流管，监视穿刺操作全过程。(4)配合彩色超声多普勒，能确切区分扩张的肝内胆管和周围的血管，清晰显示扩张的肝内胆管走形，使穿刺针能避开伴行血管，为精准选择穿刺部位和路径提供可靠的技术保证，提高穿刺的安全性和准确性，成功率高。本组病例，与超声医师密切配合，间断配合彩色多普勒显像，实时监视穿刺针前行情况，首次进针穿刺成功率为92.1%。(5)外科医师自行操作对术后治疗和全面评估有益，目的性和针对性更好。(6)PTCD较经内镜逆行胰胆管造影的学习曲线短，成功率高，可多点多部位穿刺，操作灵活，受限较少。关于穿刺置管材料的选择，拟较长时间保持引流效果，可采用PTCD套件；若仅作为二期手术的准备，亦可采用单腔深静脉穿刺套管，费用低廉，但存在随着留置时间延长通畅率下降的问题。术后定时检查引流管通畅情况，必要时低压冲洗，监测腹部体征及肝胆管影像学变化、血象变化等，以防止并发症发生。

综上，对于基层医院而言，超声实时引导下PTCD减黄技术应用于复杂肝胆管结石及恶性肿瘤等原因造成的梗阻性黄疸合并急性胆管炎，是一种有效、简便、安全、经济的方法。由外科医师与超声医师密切配合实施，易于掌握，学习曲线短，适于在基层医院推广应用。