《2019年国际共识指南：慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机》摘译

2020-12-20吴艳艳唐裕福祁兴顺审校

临床肝胆病杂志 2020年4期

吴艳艳译，唐裕福，辛磊，祁兴顺审校

1 锦州医科大学研究生院，辽宁锦州 121001； 2 北部战区总医院 a.消化内科; b.肝胆外科，沈阳 110840；3 海军军医大学长海医院消化内科，上海 200433

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种复杂的炎症性疾病，其最主要的临床症状是腹痛。由于疼痛严重影响患者生活质量，因此CP的主要治疗目的在于缓解疼痛。内科保守治疗(包括使用阿片类镇痛药)和生活方式干预(包括戒烟和戒酒)是目前的一线治疗手段。然而，大部分CP患者存在胰腺形态改变，如胰管狭窄、胰管结石、炎性胰腺(头)肿块和(或)假性囊肿，导致胰管阻塞，使得内科治疗效果欠佳，需采取内镜治疗或外科手术以降低胰管压力、解除梗阻和(或)切除炎性肿块。

内镜治疗和外科手术属于有创治疗。在当前的临床实践中，通常在内镜治疗无效时才考虑外科手术。然而，CP疼痛治疗方案的选择方面，特别是如何选择恰当的内镜治疗和外科手术时机方面，仍存在争议。这种争议最为直接的体现就是，最近发表的几部CP相关诊治指南意见并不完全一致。例如，一些指南建议将外科手术作为最有效的治疗方法，而另一些指南则建议将外科手术作为最后的治疗选择。因此，国际专家就CP手术治疗及干预时机进行讨论，达成共识。

1 方法

针对“CP手术治疗及干预时机”这个主题，由全球15位CP外科专家及其他研究人员组成讨论小组。在回顾相关文献数据的基础上，所有专家对CP手术治疗及干预时机提出了自己的观点。国际专家讨论了5个与CP最相关的问题，最后就20项声明达成了共识。

1.1 证据等级应用GRADE方法评估每项声明的证据等级。证据质量等级评价如下：(1)高：进一步研究显著更改结论的可能性极低；(2)中：进一步研究也许会完全改变结论；(3)低：进一步研究很可能完全改变结论。推荐强度如下：(1)强推荐：很确定益处大于风险和负担；(2)弱推荐：益处与风险和负担处于平衡，或益处与风险和负担几乎接近平衡和不清楚；(3)有条件推荐：介于强推荐与弱推荐之间。

1.2 共识 20项声明由工作组的国际专家投票，通过“9分李克特量表”评估一致性强度。结果用于计算克朗巴赫信度系数α。一致性强度分为：强(>80%的投票在7分或以上)、有条件(65%的投票在7分或以上)、弱(<65%的投票在7分或以上)。

2 结果

问题1：CP的手术指征是什么？

声明1：CP最主要的手术指征是出现顽固性腹痛(质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：86%)。

声明2：CP其他手术指征是不排除存在肿瘤的可能(质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：100%)。

声明3：CP其他手术指征还包括邻近器官出现局部并发症，如十二指肠或胆总管梗阻、假性动脉瘤或大血管受累、巨大的胰腺假性囊肿以及胰瘘(质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：86%)。

问题2：何时为CP最佳的手术时机？

声明4：CP疾病进程早期行手术比晚期行手术获益更大，以达到最佳的长期缓解疼痛效果(质量评价：中；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：100%)。

声明5：CP早期行手术术后发生胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)的风险比晚期行手术更低。胰腺切除术后发生PEI的风险比引流术后发生PEI的风险更高(质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：79%)。

声明6：早期手术影响胰腺内分泌功能的证据主要来自少数研究的随访结果，且结果相互矛盾，因此无法做出任何推荐(质量评价：低；推荐强度：不清楚；一致性强度：弱；α得分：64%)。

声明7：与CP晚期行手术的患者相比，早期手术(发病<3年)的患者长期生活质量获得改善(质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：79%)。

问题3：CP患者的手术治疗有哪些选择？

(1)胰头肿大的CP患者应采用哪种手术方式？

声明8：胰头肿大的CP患者可采用胰头切除术+胰管引流术的联合术式，如Frey、Beger和Berne手术。Frey或Beger手术在减少术后并发症方面优于胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)或保留幽门的胰十二指肠切除术，但两类手术缓解疼痛的效果相近。将Frey手术、Berne手术和Beger手术进行比较，发现三者疗效相近，但Frey手术和Berne手术的并发症发生率较低，对控制疼痛和改善生活质量的效果相近(质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：86%)。

1)短期结局(随访时间2年内)

①保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR) vs PD

声明9：现有数据表明，DPPHR和PD在缓解疼痛方面相近。具体而言，在术后2年的随访时间内，DPPHR与PD在缓解疼痛的疗效、总体病死率和并发症发生率方面无差异。DPPHR术中输血更少，术后住院时间更短、体质量增加，术后职业康复和生活质量得到显著改善。经短期评估，两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。但是，这两种手术并无严格的可比性，因为很大一部分CP患者具有胰头炎性肿块和周围血管受累，可能无法进行PD，但仍可进行DPPHR(质量评价：高)。

②改良后的DPPHR

声明10：Beger手术和Berne手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和并发症发生率方面无差异。Berne手术的手术时间和术后住院时间更短(质量评价：中；推荐强度：强推荐)。Frey手术和Beger手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和手术时间方面无差异。与Beger手术相比，Frey手术术中输血显著更少，术后的并发症发生率显著更低(质量评价：高)。

2)长期结局(随访时间长达15年)

①DPPHR vs PD

声明11：现有的长期随访数据表明，大多数患者疼痛持续缓解，这两种手术术后疼痛缓解及生活质量结局无差异。DPPHR后患者的职业康复更能得到改善(质量评价：高)。DPPHR后长期病死率无显著改善的趋势(质量评价：中)。长期随访期间，两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。

②改良后的DPPHR

声明12：Frey手术、Beger手术和Berne手术的长期预后无差异(质量评价：高)。

(2)主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者应选用哪种手术方式？

声明13：对于大多数胰腺外科医生来说，似乎更愿意对胰体部主胰管直径≥5 mm的成人患者行胰管引流术。“主胰管扩张”的临界值为5 mm(质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%)。

声明14：扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术和Frey手术对主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者疼痛控制效果似乎相近，但直接比较这两种手术疗效的研究较少。对于伴有疼痛、胰管扩张、胰头不肿大的CP患者，扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术和Frey手术疼痛控制效果相近(质量评价：低)。对于这类患者来说，这两种手术方式是最佳的(质量评价：低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：弱；α得分：50%)。

问题4：外科手术在沟槽状胰腺炎中的作用是什么？

声明15：当内科治疗和内镜治疗失败后，应选择外科手术。手术目的在于减轻和(或)完全缓解疼痛，并解决营养不良状态(质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%)。

声明16：沟槽状胰腺炎的初步治疗应采用内科治疗，有时，内镜下引流术也有利于治疗。如果这些方法均失败，则应行外科手术治疗(质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：有条件；α得分：71%)。

声明17：胰十二指肠切除术是最适合沟槽状胰腺炎的手术方式(质量评价：非常低；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：86%)。

问题5：如何评估CP患者发生胰腺癌的风险？预防(癌症)手术有用吗？

声明18：对于疑似胰腺囊性恶变的患者，应选择手术切除(质量评价：高；推荐强度：强推荐；一致性强度：强；α得分：100%)。

声明19：CP患者比普通人群发生胰腺癌的风险高，但发生率仍很低，故不建议积极筛查或预防性手术治疗(质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：强；α得分：93%)。

声明20：遗传性CP患者发生胰腺癌的风险很高，可考虑行预防性切除术(质量评价：中；推荐强度：有条件推荐；一致性强度：弱；α得分：57%)。