基于状态辨识探讨糖尿病前期的中医健康管理策略

2020-12-20吴惠雯王雅清余玉花吕佳守杨朝阳

福建中医药 2020年2期

王琳，吴惠雯，3，王雅清，余玉花，吕佳守，杨朝阳，3*

（1.福建中医药大学中医学院，福建福州350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建福州350122；3.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建福州350122）

糖尿病前期就是指血糖调节从正常发展到糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR），其中包括空腹血糖受损（impared fasting glucose，IFG）和（或）糖耐量减退（impaired glucose tolerance，IGT），IGR 代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态［1］，属于病前状态，即欲病态。糖尿病前期相当于中医学“脾瘅”“食郁”范畴。有研究表明糖尿病前期不仅是糖尿病的危险因素，也会增高患心血管病、神经病变的风险［2-5］。由于该期具有高度可逆性，在此阶段加以干预，可以降低2 型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）的发病率及减少其他并发症的发生。有实验证明对患者进行运动指导、饮食指导、健康教育等综合干预措施，能在一定程度上改善患者的各项基础指标，达到逆转IGR 状态的目的，使其发展为糖尿病的可能性降低［6］，故而制定一种针对IGR 患者的干预方案显得非常必要。李灿东教授认为状态是健康认知的逻辑起点，是研究和把握健康状态、维护健康的关键［7］。因状态具有整体性、动态性、实时性和个体性的特点，中医健康管理可以在此基础上对人体进行全方位、个性化、连续性的生命健康进行监测和管理。

1 中医健康管理

中医健康管理主要是应用现代中医诊察技术与西医检查结果相结合的方法采集表征参数，再通过状态辨识，从生理、心理、社会等多维角度，对群体或个人进行状态评估，最终根据个体目前所处的不同健康状态，针对性提供一些饮食养生、运动养生、音乐养生、起居养生和教育方案等，从而实现维持健康、防治疾病的目标［8］。

2 状态辨识

李灿东教授认为状态是指人的生命过程中，在自然、社会等因素的作用下，人体脏腑、经络、气血作出与之相适应的调整而形成的生命态，是对特定阶段机体生理功能和病理变化（阴阳自和的能力、过程和态势）的概括［9-10］。状态辨识就是通过各种手段收集生命状态的一些数据并对数据进行分析，从而得到对人体阴阳自和的能力、过程和态势的判断。根据机体所处的状态进行干预，从而调整阴阳使之恢复平衡和维持自和的能力。增强阴阳自和的能力是未病态调护的关键，阻断发展的过程和调整态势是欲病态调护的重点，调整状态是中医治病养生的核心。

2.1 状态辨识的内涵状态辨识是在中医整体观念的指导下，通过宏观、中观和微观的表征参数来判断部位、性质和程度三种状态要素，最终辨识生命所处的状态。状态可以分为未病状态、欲病状态、已病状态三种［10］。未病状态是身体处于“阴平阳秘”状，即阴阳自和能力强，可对外界自然、社会等因素的刺激进行阴阳平衡的自我调整，使人体的脏腑、经络、气血等作出相应的调整而始终维持在常态。已病状态时身体处于“阴阳失衡”状态，各种的刺激超过人体阴阳自和的调节能力，使人体的脏腑、经络、气血等功能即使作出调整也无法维持常态。欲病状态是介于未病状态与已病状态之间的状态，当人体的阴阳自和能力减弱或各种刺激太甚，超过人体可调整的范围，即可从未病状态发展为欲状病态，若不干预，则最终可发展为已病状态。

2.2 状态辨识的优势状态辨识可以从整体上动态、实时、准确地反映人体的健康状态。无论何时状态辨识都是诊断和治疗的核心，未病、欲病或已病之人都能通过状态辨识实时掌握自身的生理、病理情况，了解中医的危险因素和发病趋势，为疾病的防治和预后提供依据，从而给予个性化的干预方案。状态辨识的优点主要体现在以下三点。

2.2.1 状态辨识操作的简单性现在可通过四诊仪、电子鼻等设备采集表征数据，再结合西医检查结果，运用已有的算法模型得到状态辨识的结果。目前已有成熟的状态辨识系统，已形成系统问卷，通过该系统，可自动获取、分析体检者信息，进行中医健康状态分析。将来随着技术的发展，仪器越发完善之后，辨识状态将变得越来越简单可行且普遍。

2.2.2 可对状态辨识结果提供个体化方案中医健康管理即对状态的合理、有效调整，指的是在中医理论指导下，基于信息平台收集的文献病案、真实临床案例数据及案例推理技术、多策略相似检索的方法建立相对安全、简单的自助干预方案，可供患者自行采用［10］，可真正做到一人一方案。

2.2.3 可建立状态辨识干预后的疗效评价我们可以设计状态调整效果评价，通过对干预前后状态的测量结果不同，来判断状态调整方案的实施效果，它可以从状态的三个要素（程度、性质、部位）对个体进行评估，可直观看到进行干预后的效果评价［11］。

3 糖尿病前期的状态辨识

3.1 IGR 的中医病因病机糖尿病前期，相当于中医学“食郁”“脾瘅”范畴。有研究认为糖尿病前期的病因病机为：①先天禀赋不足，脏腑娇弱，加上后天失养，易导致体质偏颇是出现IGR 的重要因素，阴虚燥热是糖尿病前期的主要病机之一。 ②饮食不节，在脾瘅期过食肥甘是主要病因，多食肥甘可导致脾虚不运、痰湿内阻、六郁和经络阻滞，痰湿内阻和痰瘀互结是IGR 发生和发展的重要病机。 ③情志失调，主要为肝气郁结、气郁化火和肝郁脾虚。④气虚是形成脾瘅和消渴的重要原因［12］。亦有人从卫气理论方面分析，认为血糖与卫气功能相当，而卫气失常是糖尿病的基本病机［13］。

3.2 判断IGR 的关键状态要素根据中医四诊及西医检查所采集的三观表征参数，通过成熟的状态辨识系统提取出程度、部位、性质三种状态要素［14］。程度，即阴阳自和的功能状态偏离正常的幅度，程度的变化可反映状态的预后、转归，现代信息技术为状态程度的定量标记提供了可能；部位即病位，是反映不同个体的生理、病理特点、不同疾病所在的部位，如心、脾、肺、卫分、血分、营分、络脉等；性质是状态辨识的核心和关键，病性的辨别直接影响干预、调护及治疗方法的确定［15］。曹晏华通过对糖尿病前期中医证素分布特点的研究发现：糖尿病前期的中医病位证素主要集中于肾、脾、肝，病性证素主要集中于痰、湿、热、气虚、阴虚［16］。

3.3 确定个体的当前状态及演变趋势应用现代中医诊察技术与西医检查结果相结合的方法采集数据，并分析个体的三观表征参数，通过状态辨识的算法模型，可确定机体当前所处的状态以及当前状态的程度轻重、部位和性质。再依据程度、部位及性质三种状态要素分析其状态的演变趋势，了解当前个体IGR 的关键状态要素、可能发展趋势，提出针对的措施并进行指导和跟踪随访，最终达到延缓IGR 发生发展的速度及防治并发症的目的。有研究对IGR 与T2DM 病位、病性证素进行比较发现：T2DM 的肾、脾、痰、湿、血瘀、气虚、血虚、阳虚证素比例显著增加［13］，可为中医健康管理方案设计时提供依据［16］。

4 糖尿病前期的健康管理

4.1 未病先防广泛宣传糖尿病前期的健康教育，使人们能认识到此阶段的重要性，且重点筛查糖尿病家族史。对处于未病状态和欲状病态的个体，可通过中医健康管理，及早进行个体化干预调理，规避危险因素，积极养生保健，改变不良的生活饮食习惯。对发展为糖尿病的影响除了年龄、家族史和疾病史等不可改变的因素外，更多的与病人自身的不良生活方式、肥胖等因素密切相关。故保持正常体重、加强运动锻炼、避免长期摄入“三高”饮食（高脂、高糖、高嘌呤）非常重要。可根据糖尿病前期常见的危险因素及体质制定无需辨证的食疗方案，亦可在医师的辨证下制定适合的药膳、药茶、药酒等，食疗也可以是治未病的一种方法［17］。

4.2 欲病防发糖尿病前期因无糖尿病症状，多数人是在体检或治疗其他疾病时发现。此时医疗机构人员需告知IGR 患者，引起其重视，后续才便于采取治疗措施以免进展为糖尿病。根据糖尿病前期的中医病位证素、病性证素及其他的表征参数，通过状态辨识，得出IGR 患者特定的状态，结合病情发展情况，采取相应的治法方药、针灸，或健脾补气，或益气养阴，或化痰祛湿，或清热降火，或补益肝肾等。再给患者推荐相对安全、简单的饮食调理、运动调理、音乐调理、精神调理等自助干预方案，使患者的机体处于阴阳协调的动态平衡状态，以截断疾病的发展与传变。

4.2.1 饮食调理饮食调理即食疗，孙思邈认为“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气”，食疗是前人很重视的一个环节。 IGR 的食疗方案，可从IGR与T2DM 病位、病性证素比较的不同，得出可改变肾、脾、痰、湿、血瘀、气虚、血虚、阳虚证素的食疗方案。如肾气虚以补肾益气为主，可食用补骨脂煲羊肚、米酒炒鸡肠等；肾阳虚以温补肾阳为主，可食用枸杞羊肾粥、黑豆鲤鱼汤、鹿茸酒等；脾气虚以健脾益气为主，以食用易于消化而富有营养、醒脾之品，如薏米莲子粥、山药扁豆糕、大麦汤等；脾阳虚以温补脾阳为主，可食用良姜粥、夏天禁冷饮等等。迟华基教授认为患糖尿病前期的人多见脾胃湿热，故制定药膳方案时应把调理脾胃、祛湿化浊贯穿始终［18］。在此基础上还应做到天人合一，即食物的选择应遵循四时气候变化的特点，多食用当季的蔬菜水果，可对日常的养生保健起积极作用［19］。

4.2.2 运动调理适当的运动可调动全身气机。特定的运动有特定的作用，如八段锦不同的动作有不同的功效，可根据自身的状态选取一个或两个动作进行，如“调理脾胃须单举”“两手攀足固肾腰”等。从卫气理论来说，适量的运动有助于消耗剩余的卫气，使之不易转化为膏脂而致肥胖［13］。

4.2.3 音乐调理《黄帝内经》提出了“五音疗法”，把五音阶中宫、商、角、徵、羽与五行（土、金、木、火、水）、人的五脏（脾、肺、肝、心、肾）和五志（思、忧、怒、喜、恐）有机地联系在一起，以此进行辨证配乐治疗。宫调式音乐具有健运脾胃、调节中焦升降的功能，IGR 患者可聆听《秋湖月夜》《鸟投林》《闲居吟》等乐曲［20］。

4.2.4 精神调理精神调理非常重要，《灵枢·五变》云：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。 ”赵昱等［19］认为肝气郁滞，致气机不畅，升降失调，气血津液输布紊乱，使精微郁于血中或随清气下泄，导致血糖轻度升高［21］。依据不同状态从不同角度对IGR 患者进行心理疏导，以减轻患者的心理负担，保持身心愉悦，让患者以正确积极的心态面对生活和疾病，对IGR 的防治具有关键性的作用。