徐力治疗卵巢癌经验介绍

南京中医药大学附属医院 南京 210029

卵巢癌是目前女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，在世界卫生组织发布的全球癌症统计报告中显示发生率逐年递增，死亡率居女性生殖系统肿瘤的首位[1-2]。西医治疗上目前首选手术，辅以放化疗，而近年来分子靶向治疗和细胞因子的研究也正在深入开展，相信随着研究取得的进展势必变为攻克卵巢癌的突破点[3-4]。中医治疗上中药能够补益正气、健脾和胃，提高机体免疫力，还能降低化疗产生的毒副反应，减少并发症，提高生活质量及生存期，故而中西结合治疗卵巢癌疗效最为显著。吾师徐力系南京中医药大学教授、肿瘤研究所副所长，从事中医肿瘤临床与科研工作30余年，善治各类肿瘤，对卵巢癌的诊治具有自身独到的见解，并在临床工作中取得良好疗效，笔者有幸随师学习，对吾师医治卵巢癌经验略有心得，现归纳如下。

1 中医病因病机

中医古籍无卵巢癌之名，可根据卵巢癌的临床症状归属于中医学的“积聚”“肠蕈”“石瘕”等疾病范畴[5]。《灵枢·水胀篇》云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，……状如怀子，月事不以时下。”指出寒邪致瘀的发病机制。《金匮要略》云：“妇人少腹满如敦状，小便难而口渴，此为水与血结于血室也。”指出病因为血与水相结，而藏于胞宫所致。《诸病源候论》云：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”[6]《景岳全书·妇人规》有云：“或恚怒伤巧，气逆而血留……则留滞日积而渐以成癥矣。”[7]

吾师总结卵巢癌多由内因、外因合而致病。外因多为六淫；内因多由情志、饮食、过劳、禀赋不足、久病伤正等因素，损及肝、脾、肾及冲任，气血循行不畅，以致气滞血瘀，复受寒、热、痰、湿诸邪侵袭后，内生癌毒而成肿瘤。主要病位累及肝、脾、肾及冲任，病理特点表现为本虚标实，虚实夹杂。

2 三段六辨

2.1三段论治 《医宗必读·积聚》：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”[8]吾师认为此治疗原则已不能满足目前临床各阶段的特征，结合其临床多年经验，根据中医药在卵巢癌各阶段治疗侧重点及理法方药之不同，将卵巢癌治疗分为三个阶段，即辅助治疗期、维持治疗期及姑息治疗期[9]。

2.1.1辅助治疗期 包括围手术期、围化疗期、围放疗期的治疗。此期治疗目的在于促进手术康复，减轻化放疗副反应，增强化放疗敏感性，提高临床疗效。

2.1.1.1围手术期 卵巢癌早中期治疗主要以手术为主，手术易伤患者正气，常表现为气血亏虚证，而脾胃为后天之本，气血生化之源，故其治则是在辨证论治的基础上，以补益气血法、健脾和胃法为主，方主八珍汤随证加减。强调此期慎用攻伐耗气血之品，应注意“扶正”为主[10]。

2.1.1.2围化疗期 吾师认为卵巢癌化疗的过程实质是以火热之毒攻治肿瘤之毒，但攻毒亦伤正，不仅内损脏腑功能，也导致免疫力低下、骨髓抑制、消化道反应等一系列副反应。此期治疗当益气养血、健脾和胃、滋肾养肝，方选香砂六君子汤、归芍六君子汤、四君子汤加减。

2.1.1.3围放疗期 吾师认为放疗属热毒之品，易耗气伤阴，导致阴虚，阴虚而生热。临床上常表现为口干、皮肤干燥等，证型以气阴两虚为主，治以益气养阴、清热解毒为主，方宗生脉散加减。

2.1.2维持治疗期 即卵巢癌手术、放化疗结束后的中药抗转移复发治疗。此期为卵巢癌出现复发转移的重要时期。卵巢癌的复发转移主要病因为手术或放化疗均可损伤人体正气，而后期患者自身正气亏虚，癌毒内盛，被转移部位无力抵邪。故此期以提高机体免疫力、消除微小转移灶、抑制和消灭残留癌细胞、延缓复发、防止转移为主[11]。吾师在辨证论治的同时注重扶正祛邪，扶正的目的以顾护未受邪之地，恐其陷入，祛邪的目的以遏制癌毒，防其传变。常用健脾益气、补气养血、滋阴填髓等扶正法配合活血化瘀、化痰软坚、清热解毒等祛邪法，方以四君子汤健脾为要，配合白花蛇舌草、半枝莲等抗癌解毒中药，酌情加减。

2.1.3姑息治疗期 即无手术指征、晚期卵巢癌姑息放化疗的治疗。临床上吾师根据患者脏腑盛衰、气血阴阳亏虚的状况，结合卵巢癌发生发展规律，予以辨证施治，重视气血阴阳的基础上加用抗癌药物，运方过程中注重“守中有变”，即正气尚足，病情尚稳，可守以原方，酌情增加或更改解毒消癥之品，以控制病情，缩小瘤体；正气已虚，病情传变，以更换主方，重在固本培元，顾护胃气，滋肾养肝，以保持带瘤生存的最佳状态。

2.2六辨施治

2.2.1辨病变部位 卵巢癌具体可按照肿瘤原发灶、区域淋巴结受累、远处转移情况（tumor node metastasis，TNM）分期，不同情况下需注意抗癌药物的用药比例及用量。早中期病变部位仅限于局部，常用药物有苦参、泽漆、莪术、半枝莲等解毒消癥之品。而晚期的卵巢癌易伴随远处转移，可针对转移部位配伍合适的解毒药物，如骨转移可加用补骨脂、透骨草；如肠转移，可加用菝葜、败酱草、蛇莓等；如肺转移，可加用鱼腥草、蜀羊泉等；淋巴结转移者，可加用猫爪草、山慈菇、王不留行等。

2.2.2辨病理类型 临床常见病理类型分为上皮癌（浆液性肿瘤、透明细胞肿瘤等）、生殖细胞肿瘤以及性索间质肿瘤。吾师认为上皮癌和生殖细胞肿瘤重在补肾益气，平秘阴阳[12]。常予女贞子、山萸肉、菟丝子、仙灵脾等；而性索间质肿瘤重在益气活血，常予黄精、桑葚、鸡血藤、莪术等。

2.2.3辨指标水平 应根据卵巢癌标志物或免疫组化检查水平确定抗癌中药比例。如CA125联合HE4是被用于诊断卵巢癌中最常用的肿瘤标记物，它们的持续性升高，提示卵巢癌的复发及病情的进展；如Ki67阳性值越高，说明肿瘤恶性程度越高，袭击性越大。这些强表达可加大抗癌治疗比例或更换疗效更强的抗癌类药，如虫类药物壁虎、蜈蚣、全蝎等。

2.2.4辨病机特点 卵巢癌的基本病机为气血、冲任失调，痰瘀互结，癌毒内聚。以气血亏虚、脾胃失调、肝肾不足为本虚，以痰、瘀、毒为标实，临床表现常分为痰湿凝聚、湿热郁毒、气滞血瘀、气血亏虚4个证型。具体治法以辨证论治为主：①痰湿凝聚型加用二陈汤，以健脾利湿、化痰散结。②湿热郁毒型加用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，以清热利湿、解毒散结。③气滞血瘀型加用桂枝茯苓丸，以理气活血、攻坚化瘀。④气血亏虚型加用益元汤，以补气养血、滋补肝肾。

2.2.5辨证候虚实 确定卵巢癌的证型，分清虚实主次，掌握攻补关系。目前早期病患首选手术治疗，术前正气尚足，侧重祛邪，而术后正气亏虚，邪气尚浅，侧重扶正为主;中期正邪相争，邪气渐深，正邪处相持不下之势，应攻补兼施并重;晚期正气衰弱，治以补为主，辅以祛邪，或大补小攻，或先补后攻。

2.2.6辨兼夹症状 腹水明显者，加大腹皮、葶苈子等；肢体浮肿者，加泽泻、车前子、防己等；白细胞减少者，加石韦、地榆等；血小板减少者，加花生衣、羊蹄根等；贫血显著者，加阿胶、桑葚、当归等；化疗后肢体麻木者，加广地龙、姜黄、桑枝等；肝功能异常者，加垂盆草、叶下珠、田基黄等；食欲减退者，加鸡内金、焦楂曲、炒谷麦芽等；恶心呕吐者，加姜半夏、旋复花、竹茹等；发热甚者，加柴胡、黄连、肿节风等；白带量多者，加苦参、土茯苓等；烦热口渴者，加山栀子、石斛等；大便干结者，加火麻仁、柏子仁等。

3 分龄论治

“三段六辨”治疗卵巢癌的模式为中西医结合治疗提供良好的平台，但临床上亦可见未接受西医治疗的患者或儿童患者，即未受到其他治疗干预因素的患者，故以分龄论治作为补充。因女性一生中的任何年龄阶段都可能会发生卵巢肿瘤，有研究表明，青春期卵巢肿瘤的发病率较低，在卵巢肿瘤中，约占5.8%左右[13]，而育龄期及绝经期前后女性临床上卵巢癌发病率较高。故徐师根据卵巢癌的根本病因病机、主要病位涉及，以女性的三个年龄阶段为期，初步提出可从青春期、育龄期及绝经期前后三个年龄阶段论治，具体治法皆以辨证论治为主。①青春期患者卵巢癌发病原因多由先天禀赋不足，治以培本固元为主，方宗金匮肾气丸加减，配合白花蛇舌草、半枝莲等抗癌模式，尤注意用药比例及用量。②育龄期女性患者肾气已充盛，脾失健运、肝气郁滞较为多见，治以健脾疏肝为主，方宗逍遥散加减。③绝经期前后患者发病原因多属冲任气血失调，阴阳平衡失衡，治以调理冲任、调和阴阳为主，方宗二仙汤合交泰丸加减。

4 病案举隅

张某，女，56岁，2018年5月4日初诊。主诉：卵巢癌化疗后半月余，进行性腹胀加重4月。患者2018年3月于粤北人民医院体检，查CA125 4019.0U·mL-1。另胸腹部增强CT：1.双侧附件区恶性肿瘤，左侧较大，卵巢癌可能较大，盆腹腔大量积液，腹膜及系膜多发转移灶。2.左侧心膈角区肿大淋巴结转移灶。3.考虑肝脏方一转移灶，肝脏多个囊肿。4.双肺下叶炎症并膨胀不全，双侧胸腔少-中量积液。2018年4月9日于粤北人民医院行腹水细胞学回示见腺癌细胞。免疫组化回示腺癌细胞，符合高级别浆液性癌，卵巢来源。后于2018年4月15日至广州医科大学附属肿瘤医院行第一次化疗，化疗方案为紫杉醇+卡铂，化疗后出现III度骨髓抑制，遂终止化疗。刻下：患者神疲乏力，面色萎黄，腹胀腹水明显，大便干，纳可，夜寐尚可。舌淡红，苔白，带有紫气，脉细。此时患者当属“姑息治疗期”，治以补益气血、健脾和胃、利湿行水之法。拟方如下：生黄芪30g，防己10g，大腹皮30g，半枝莲 30g，半边莲 30g，党参 10g，白花蛇舌草30g，生薏仁 30g，炒白术 10g，猪苓 10g，茯苓 10g，车前子 15g（包），水红花子 30g，玉米须 30g，凌霄花10g，火麻仁 10g，泽兰 10g，泽泻 10g，红景天 15g。共14剂，1剂/日，水煎早晚温服。

2018年5月19日二诊。服用14剂后，患者腹胀明显减轻，乏力缓解，2018年5月15日行血常规：白细胞计数 4.35×109·L-1，血小板 166×109·L-1，中性粒细胞总数 1.95×109·L-1。刻下：患者腹胀好转，大便干，纳差，舌红少苔，脉细。治法同前，加强利水之效，予首诊方改车前子30g、茯苓30g，加龙葵30g。共30剂，1剂/日，水煎早晚温服。

2018年6月12日三诊。服用30剂后，患者腹胀腹水明显缓解，整体情况好转，纳食欠佳，进食量少，夜寐尚可，舌红苔薄，脉细。予2诊方加炒谷麦芽各30g、白英 10g。共 30剂，1剂/日，水煎早晚温服。2018年8月12日复查肿瘤指标下降，血常规：白细胞、血小板、中性粒细胞皆正常。后患者继续于门诊行中药治疗，期间根据患者机体状况，调整扶正祛邪力度，根据兼症对症处理，一般情况可。

按：案例中的患者属于姑息治疗期，重在改善证候，提高生存质量，延长生存时间。吾师以黄芪防己汤为基方，选用黄芪、党参、红景天等益气扶正，再根据“六辨”思想辨病位、辨肿瘤标志物、辨兼夹症状：患者进行性腹胀腹水症情明显，予大腹皮、防己、车前子、玉米须、泽泻等利水消肿除胀；患者大便干，予火麻仁助排便；患者肿瘤指标较高，予白花蛇舌草、半枝莲等解毒消癥。后根据患者情况随证加减，以扶固正气为主，逐步加强抗癌攻邪为辅，利水消肿以消兼证，缓解患者当急不适，保持带瘤生存的最佳状态。

5 结语

徐师认为，卵巢癌的主要病因病机为先天不足，或久病伤正，正气虚损，脏腑功能紊乱，冲任、气血失调，或情志内伤、饮食不节等所致从而导致寒凝、气滞、血瘀、痰湿、毒热蕴结，内生癌毒，积聚于胞宫而成。在治疗卵巢癌时，则运用“三段”根据不同分期区分治法，即辅助治疗期，重在运用中药减轻放化疗副反应，改善术后状态，提高生活质量；维持治疗期，重在抗复发转移，调和人体气血阴阳，扶正祛邪双管齐下，巩固战果，抑制癌毒；姑息治疗期，重在减轻患者痛苦，维持带瘤生存最佳状态，延长生存周期。结合“六辨”即辨病变部位、病理类型、指标水平、病机特点、证候虚实、兼夹症状，实施精准抗癌，达到辨病辨证相结合，并以分龄论治作为补充完善，改善患者生活质量，减轻化放疗副反应，延长存活周期，极好地控制了患者病情的进展。故望“三段六辨”治疗模式可以在中西医结合治疗卵巢癌上开扩出广阔的平台，为中医药配合化放疗等治疗提供最佳的切入点，可以更精准地遏制癌毒，控制患者病情进展，取得良好效果。