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新型冠状病毒肺炎肺脾相关病机及证治探讨*

2020-12-20刘智霖史利卿马建岭王丽云李扭扭董尚娟温绍惠

天津中医药 2020年4期
关键词:宣肺气机病机

刘智霖,史利卿,马建岭,王丽云,李扭扭,董尚娟,季 坤,温绍惠

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院呼吸热病科,北京 100078)

自2019年12月以来,以湖北省武汉市为爆发中心点,中国陆续出现由2019新型冠状病毒感染引起的肺部病变为主的新型传染病,2020年2月7日国家卫生健康委暂命名为新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)[1],2月 11日世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19[2]。2019新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,与2003年爆发的严重急性呼吸综合征(SARS)、2015年的中东呼吸综合征(MERS)相比在流行病学方面有明显区别。2002年11月SARS首次在中国广东省爆发,全球共有SARS患者8422例,死亡916例,病死率11%[3-4]。2012年MERS首次爆发于中东地区[5],截至2015年8月17日,据WHO报道,全球范围内已有MERS冠状病毒感染的确诊病例1401例,其中死亡500例,病死率高达36%[6-7]。截至2020年2月16日24时,中国新冠肺炎累计确诊70 548例,疑似病例7 264例,治愈10 844例,死亡1 770例,虽然病死率较MERS、SARS低,但传染速度快,波及范围广,确诊及疑似病例数量较大[8]。

新冠肺炎主要经呼吸道飞沫、接触传播,临床以发热、乏力、干咳为主,后期可发展为急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。目前尚无针对新型冠状病毒的特效药物,多以对症支持治疗为主,多项临床试验表明中医药效果显著[9]。国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局发行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》自第三版起加入了中医内容,并逐渐更新。结合发病特点、临床症状和地理因素等,认为其属于中医学“疫病”“湿疫”范畴,病位主要在肺脾,病因是感受疫戾湿毒,病机特点突出表现为肺脾相关,故在此基于肺脾相关病机理论对其进行证治探讨,希望为中医药治疗该疾病提供思路,指导临床辨治。

1 新冠肺炎病名探讨——疫病与湿疫

新冠肺炎具有发病快、传播快、传染性强、主症类似的特点,首先属于中医“疫病”范畴。疫,是指具有剧烈流行性、传染性的一类疾病,多因时行疠气从口鼻传入所致[10]。中医对于疫的认识源远流长。《素问·刺法论》云:“帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”这详尽说明了疫病的易传染性、传染无差别性、症状相似性的特点。《伤寒论·伤寒例》有“时行之气”致病之说[11]。明清时期是疫病学形成发展的重要时期,第1部疫病学专著《温疫论》标志中医疫病学理论体系的形成。《温疫论·自叙》中提到:“夫温疫之为病,非风,非寒,非暑,非湿,乃天地间别有一种异气所感,其传有九,此治疫紧要关节。”[12]指出病因是感受自然界的“戾气”,邪气致病具有强烈的传染性,传变形式多样(其传有九)。《温疫论》虽以“温疫”两字立题,但因古时“温”与“瘟”往往混淆,直至清代雷丰《时病论》才明确指出“温者,温热也;瘟者,瘟疫也;其音同而其病实属不同”“温热本四时之常气,瘟疫乃天地之厉气”[13],故《温疫论》一书仍以“疫病”为主。喻昌在《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》中对疫病亦有详细的论述[14],刘奎在《松峰说疫》中详细论述了瘟疫、寒疫、杂疫三者的病因及临床表现的不同[15]。治疗方面,吴又可认为发病初起应以“疏利气机之品”直达膜原,使邪气溃散外达,自创达原饮一方,为后世治疫所常用。《张聿青医案》提出:“然温热湿寒之气,皆能为疫。吴又可温疫论主达原饮,治湿疫也。”[16]《温热经纬·叶香岩外感温热篇》也有相关描述:“温疫白苔如积粉之浓,其秽浊重也,舌本紫绛,则邪热为浊所闭,故当急急透解。此五疫中之湿疫,又可主以达原饮,亦须随证加减,不可执也。”[17]杨栗山提出“天地疵疠旱潦之杂气,杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽”的观点,认为“若用辛温解表是为抱薪投火,轻者必重,重者必死,惟用辛凉、苦寒,如升降、双解之剂”,并自创升降散[18]。但疾病的发生发展因人、因地、因时制宜,新冠肺炎有其独特的发病特点,结合武汉地域特点和病性来看,考虑归为“疫病”之“湿疫”更为妥当,也得到目前多数医家认可,刘清泉团队[19]和苗青团队[13]都认为新冠肺炎当属于“湿毒疫”范畴,认为该病由“疫”邪引起,但以“湿”邪为重要特征,范伏元等[20]认为该病属于“湿毒夹燥”疫毒;窦晓鑫等[21]认为湿邪是新冠肺炎的重要致病因素。

2 新冠肺炎发病特点分析

2.1 地理环境因素 从宿主和传染源角度看,武汉疫情的最初爆发点在华南海鲜市场,感染人群多为市场店主及运货人员[22],相关研究认为2019新型冠状病毒自然宿主为中华菊头蝠,在华南海鲜市场出售的目前未知的某种或多种野生动物为中间宿主,由此传播给了人类[23]。2019新型冠状病毒属于疫毒之邪,饮食不洁,邪从口鼻而入,侵犯半表半里之膜原,为此次发病的主要因素。

从地理位置和气候角度分析,武汉地处江汉平原东部,长江及其最大支流汉水横贯市境中央,水域面积广阔,又属于亚热带湿润季风气候,常年雨量充沛、日照充足,具有夏季酷热、冬季寒冷的特点,一般年均气温15.8~17.5℃。武汉地处内陆,地形如盆地,加上城市热岛效应和伏旱时期的副热带高压影响,因此集热容易散热难,由此形成武汉地区以湿为主的气候,正所谓“南方者,天地所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也”。2019年武汉秋冬季节伏秋连旱,12月中旬开始,又阴雨绵绵,湿气较重,“非其时而有其气”,寒令当至未至,应寒而反暖,易产生疫病。再结合当地人饮食习惯,以黏腻之物或肉食为主,往往碍脾助湿,机体湿气偏盛,因此,武汉的地理环境成为此次疫情发生的重要外部因素。

2.2 五运六气 岁运太过之年,发病规律是本气之脏偏胜而病,所胜之脏受损而病。2020年为庚子年,庚年化金运,庚为阳干,岁运太过,故2020年从应是燥金偏亢,即《素问·气交变大论》所言“岁金太过,燥气流行”[24]。岁金太过,燥气流行,金气偏甚则喘咳逆气、肩背疼痛、尻阴股膝髀腨足等处皆生病痛,金胜克木而肝木受邪,则病两胁下及少腹、目赤疼痛、目眦疮疡、耳无所闻等[25]。正是因为金运太过,所以出现肺系疾病,《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》中的相关临床表现也是以干咳为主,与运气理论基本吻合。有关“肝木受邪”及其他病状虽未提及,但武汉大学人民医院于2020年1月24日发布的《高度重视非呼吸系统的首发症状——新型冠状病毒性肺炎(2019-nCOV)患者的识别与防护》[26]中提到多例以结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等为首发症状的“不典型”病例,与“肝木受邪”病症不谋而合,也正体现出该病的运气相关性。

2.3 口鼻为传入途径 新冠肺炎传播途径以经呼吸道飞沫传播、接触传播为主,考虑口鼻为主要传入途径。疫毒之气从口鼻而入,正所谓“口鼻之气,通乎天气”,经过呼吸而侵入机体,郁闭上焦,气机壅塞,肺为华盖,开窍于鼻,与自然界相通,肺叶娇嫩,不耐寒热,邪气易侵袭,疫毒之气入里,羁留肺系,外不得疏,内不得泄,闭阻肺窍,故出现干咳,严重者则出现呼吸困难,甚则喘促、张口抬肩,根据五行相生理论,子盗母气,疾病就更易从肺脏传变及脾脏。

3 新冠肺炎肺脾相关病机特点分析

3.1 病位在肺脾两脏 新冠肺炎病位主要在肺脾两脏,这一点从疾病的传播途径和临床表现都有体现。《温疫论》有云:“此气之来无论,老少强弱,触之者即病,邪自口鼻而入。”[12]戾气从口鼻而入,鼻为肺之窍,口为脾之窍,故病位多以上焦肺及中焦脾胃为主,疫戾湿毒从口鼻而入,经过呼吸而侵入机体,郁闭上焦,气机壅塞,子病及母,波及脾胃,也证实了这一点。从临床症状上来看,武汉金银潭医院于2020年1月29日在Lancet发表的《对99例新型冠状病毒肺炎患者的临床资料和流行病学史的分析报告》中显示患者临床表现为咳嗽者占82%,气促者占31%[27]。刘清泉团队经过临床观察也发现2019新型冠状病毒感染患者初起多伴有纳差、恶心、大便溏等消化道症状[19],由此可知,新冠肺炎病位在肺脾。

3.2 病性以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂 发热但热势不高是此次新冠肺炎主要临床表现,但在多例病例中,患者以非呼吸系统为首发表现,如消化系统症状:轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等;神经系统症状:头痛;或者仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛[26]。从患者这些临床症状分析,考虑其病性“以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂”。湿性重浊,《素问·生气通天论》也说“因于湿,首如裹”,湿邪侵袭则清阳不升,营卫不和,出现头昏头重;湿性黏滞,故症状多黏滞不爽,出现便溏,苔腻等,且病程较长缠绵难愈;湿为阴邪,易阻遏气机,气机升降失常,损伤阳气,后期则见肺脾两虚。湿毒致病,又常与其他邪气合而为病,或从热化或从寒化,常常夹寒夹热,加之人体体质各不相同,故往往形成寒热错杂,虚实夹杂之证。

3.3“肺脾相关”病机分析

3.3.1 肺脾密切相关 肺与脾两者相互影响,生理状态下,气机的生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能;肺宣发肃降和通调水道,有助于脾运化水液,防止内湿产生,脾的转输津液又是通调水道的前提。

病理状态下,疫戾湿毒从口鼻而入,郁闭上焦,壅塞肺胸,导致肺失宣降,气机痹阻,升降出入失常,子病犯母则脾气壅实。脾为太阴湿土,性喜燥恶湿,脾失健运,水液运化失司,易生湿邪。湿邪困脾,脾清阳不升,土不生金,母病及子又导致肺失宣降,最终肺脾同病。后期肺脾气虚,卫气化源不足,而致腠理开合失司,卫外不固,外邪更易乘虚而入;或者气机升降失常,津液代谢失调,痰热湿瘀等病理产物由此滋生,更耗伤正气,形成虚实夹杂,导致病程迁延,预后不佳,正是因为如此,新冠肺炎后期往往出现气短、倦怠乏力等症状。

3.3.2“肺脾相关”病机特点 新冠肺炎病机特点突出表现为肺脾相关,疫戾湿毒从口鼻而入,鼻为肺之窍,口为脾之窍,病位也以肺脾两脏为主,由此便决定了该病的“肺脾相关”基础,从临床表现以肺脾两系症状以及病邪口鼻而入的方面来看更是如此。

新冠肺炎病性为湿,湿性黏滞重浊,病势缠绵难愈,湿热之邪又上扰于肺,郁久而化热,导致湿热郁肺、肺气郁闭;湿为阴邪,与寒相遇,更易阻遏气机、损伤阳气,湿日久成痰,痰湿之邪又可上贮于肺,导致痰湿阻肺、肺气壅闭,故临床上可见发热、咳嗽、胸闷等肺系症状,部分患者伴有腹泻、大便不爽、胸闷、头晕等症状,舌苔也多偏于腻苔,符合中医“湿性黏腻、重浊”的特点。

再有疫戾湿毒可夹寒夹热,容易形成寒热错杂、虚实夹杂的状态。疫戾湿毒夹热,则耗气伤津,发展成肺阴亏虚,阴虚火旺之证,若热邪煎灼津液,胃阴不足,不能上承濡润肺脏,肺失濡润,肺气上逆则作咳,咳嗽迁延不愈,久病则耗气,从而肺气亏虚;疫戾湿毒夹寒,久则损伤阳气,致肺阳亏虚,子盗母气又可致脾阳亏虚、后天失养,水谷精微不得运化上输,肺失所养。最终导致肺脾亏虚,气不化津,痰浊湿邪更易滋生,形成恶性循环。

综上所述,新冠肺炎具有肺脾相关突出表现的病机特点,与肺脾生理上相互作用、病理上相互影响密切相关,主要病机为疫戾湿毒伏肺,气机痹阻,肺脾气虚,病机特点为肺脾相关,故在治疗方面也应注重扶正驱邪,肺脾同治。

4 新冠肺炎的临床证治

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》的中医治疗部分将该疾病分为医学观察期和临床治疗期,其中临床治疗期又分为初期、中期、重症期及恢复期[28]。此次疫情中,疫戾湿毒是主要原因,辟秽祛邪解毒也当为第一要义,邪毒核心为“湿”,湿邪与肺脾两脏关系最为密切,因此解毒宣肺健脾化湿当贯穿始终,同时各个时期的治疗有不同侧重,初期以宣肺止咳、芳香化湿为主,中期侧重宣肺平喘、通腑解毒,重症期温阳开闭固脱,恢复期补肺健脾化湿。

4.1 初期——宣肺止咳、芳香化湿为主疾病初期,多以恶寒发热或无热、干咳、咽干、倦怠乏力、胸闷、脘痞或呕恶、便溏为主症,与中医“湿”邪致病的特点相吻合。此时疫戾湿毒尚以上焦肺为主,或波及中焦,故以宣肺止咳、芳香化湿为主,兼顾肺脾两脏,方药以达原饮加麻黄、苍术加减。在临床应用中,还应结合舌苔脉象,有的放矢侧重于清热或除湿。若患者伴有口黏、口干、口苦等口味异常,不欲饮水或频饮不解渴、大便黏滞不爽,舌苔黄腻,脉滑数等症状[29],当侧重清热,方药可选用三拗汤合三仁汤加减;若患者以恶心呕吐、大便溏,舌苔白腻为主,则是湿邪偏重,应该侧重化湿和胃,可选藿香正气散加减。

4.2 中期——侧重宣肺平喘、通腑解毒疾病中期,以身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数为主症。疫戾湿毒内陷化热,肺壅腑实,湿毒犯脾,治疗应侧重宣肺平喘、通腑解毒,以麻杏石甘汤为主,加入草果、槟榔、苍术。其中槟榔辛散湿邪、化痰破结,草果辛香化浊、辟秽止呕,苍术健脾燥湿,结合该病肺脾相关病机特点,可适当佐以厚朴、黄芩、栀子等物,厚朴理气祛湿,黄芩、栀子兼清肺热,以增强燥湿清肺之功。又因为“肺与大肠相表里”,故应注重“通腑下法”的运用,结合辨证论治予以宣白承气汤或升降散加减,正所谓“但得客气一除,本气自然升降”[12],升降散之意则在于“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣”。

4.3 重症期——温阳开闭固脱重症期往往出现呼吸困难、动辄气喘,伴神昏、烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根的症状。此时疫戾湿毒内陷心包化热,内闭外脱,热毒或闭阻气机、神窍,或邪胜正衰,伤及胸中阳气,“湿胜则阳微”,治疗当以温阳开闭固脱为主,方药以人参、附子、山茱萸共煎并送服苏合香丸或安宫牛黄丸。其中人参归肺脾两经,大补元气、补脾益肺;附子归脾肾两经,乃“回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药”;山茱萸温补收敛,状元气,补命门之火,三药共用,以温肺阳脾阳,回阳救逆。同时还应注意邪伤肺络、毒瘀络损之弊,适当佐以活血化瘀之品,如赤芍、丹参、川芎、桃仁等。

4.4 恢复期——补肺健脾化湿疾病进入恢复期后,临床表现气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻为主。疫戾湿毒未尽,肺脾正气未复,治疗以补肺健脾化湿为主,方药可选用六君子汤合沙参麦冬汤加减。“人之一身,皆气血之所循行。气非血不和,血非气不运”,故肺气得复,气机宣发肃降正常,气血相和。脾复运化,后天之本得固,气血化生有源。这也正是肺脾相关在治则方面的体现。与此同时,还可加一些宣肺轻清之品,如炙款冬花、炙紫菀、连翘、淡豆豉等物,取“治上焦如羽,非轻不举”之意。

5 小结

新冠肺炎属于中医学“疫病”“湿疫”范畴,疫情的产生具有“天—地—人”多方面的影响因素,以湿为主的地理环境,“非时而至”的气候,由此产生疫戾湿毒。其病位主要在肺脾,病性以湿为主,寒热错杂,虚实夹杂,疫戾湿毒伏肺,气机痹阻,肺脾气虚为主要病机,病机特点突出表现为肺脾相关。治疗方面以解毒宣肺健脾化湿贯穿始终,初期以宣肺止咳、芳香化湿为主,中期侧重宣肺平喘、通腑解毒,重症期温阳开闭固脱,恢复期补肺健脾化湿。笔者基于中医学传统理论,结合国家最新指南,以肺脾相关角度对新冠肺炎的发病特点、病因、病性、病机及辨证论治进行探讨分析,以期更好地进行临床辨治。

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