新型冠状病毒肺炎肺脾相关病机及证治探讨*

刘智霖，史利卿，马建岭，王丽云，李扭扭，董尚娟，季 坤，温绍惠

（1．北京中医药大学，北京 100029；2．北京中医药大学东方医院呼吸热病科，北京 100078）

自2019年12月以来，以湖北省武汉市为爆发中心点，中国陆续出现由2019新型冠状病毒感染引起的肺部病变为主的新型传染病，2020年2月7日国家卫生健康委暂命名为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）[1]，2月 11日世界卫生组织（WHO）命名为COVID-19[2]。2019新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，与2003年爆发的严重急性呼吸综合征（SARS）、2015年的中东呼吸综合征（MERS）相比在流行病学方面有明显区别。2002年11月SARS首次在中国广东省爆发，全球共有SARS患者8422例，死亡916例，病死率11%[3-4]。2012年MERS首次爆发于中东地区[5]，截至2015年8月17日，据WHO报道，全球范围内已有MERS冠状病毒感染的确诊病例1401例，其中死亡500例，病死率高达36%[6-7]。截至2020年2月16日24时，中国新冠肺炎累计确诊70 548例，疑似病例7 264例，治愈10 844例，死亡1 770例，虽然病死率较MERS、SARS低，但传染速度快，波及范围广，确诊及疑似病例数量较大[8]。

新冠肺炎主要经呼吸道飞沫、接触传播，临床以发热、乏力、干咳为主，后期可发展为急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。目前尚无针对新型冠状病毒的特效药物，多以对症支持治疗为主，多项临床试验表明中医药效果显著[9]。国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局发行的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》自第三版起加入了中医内容，并逐渐更新。结合发病特点、临床症状和地理因素等，认为其属于中医学“疫病”“湿疫”范畴，病位主要在肺脾，病因是感受疫戾湿毒，病机特点突出表现为肺脾相关，故在此基于肺脾相关病机理论对其进行证治探讨，希望为中医药治疗该疾病提供思路，指导临床辨治。

1 新冠肺炎病名探讨——疫病与湿疫

新冠肺炎具有发病快、传播快、传染性强、主症类似的特点，首先属于中医“疫病”范畴。疫，是指具有剧烈流行性、传染性的一类疾病，多因时行疠气从口鼻传入所致[10]。中医对于疫的认识源远流长。《素问·刺法论》云：“帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”这详尽说明了疫病的易传染性、传染无差别性、症状相似性的特点。《伤寒论·伤寒例》有“时行之气”致病之说[11]。明清时期是疫病学形成发展的重要时期，第1部疫病学专著《温疫论》标志中医疫病学理论体系的形成。《温疫论·自叙》中提到：“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感，其传有九，此治疫紧要关节。”[12]指出病因是感受自然界的“戾气”，邪气致病具有强烈的传染性，传变形式多样（其传有九）。《温疫论》虽以“温疫”两字立题，但因古时“温”与“瘟”往往混淆，直至清代雷丰《时病论》才明确指出“温者，温热也；瘟者，瘟疫也；其音同而其病实属不同”“温热本四时之常气，瘟疫乃天地之厉气”[13]，故《温疫论》一书仍以“疫病”为主。喻昌在《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》中对疫病亦有详细的论述[14]，刘奎在《松峰说疫》中详细论述了瘟疫、寒疫、杂疫三者的病因及临床表现的不同[15]。治疗方面，吴又可认为发病初起应以“疏利气机之品”直达膜原，使邪气溃散外达，自创达原饮一方，为后世治疫所常用。《张聿青医案》提出：“然温热湿寒之气，皆能为疫。吴又可温疫论主达原饮，治湿疫也。”[16]《温热经纬·叶香岩外感温热篇》也有相关描述：“温疫白苔如积粉之浓，其秽浊重也，舌本紫绛，则邪热为浊所闭，故当急急透解。此五疫中之湿疫，又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。”[17]杨栗山提出“天地疵疠旱潦之杂气，杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”的观点，认为“若用辛温解表是为抱薪投火，轻者必重，重者必死，惟用辛凉、苦寒，如升降、双解之剂”，并自创升降散[18]。但疾病的发生发展因人、因地、因时制宜，新冠肺炎有其独特的发病特点，结合武汉地域特点和病性来看，考虑归为“疫病”之“湿疫”更为妥当，也得到目前多数医家认可，刘清泉团队[19]和苗青团队[13]都认为新冠肺炎当属于“湿毒疫”范畴，认为该病由“疫”邪引起，但以“湿”邪为重要特征，范伏元等[20]认为该病属于“湿毒夹燥”疫毒；窦晓鑫等[21]认为湿邪是新冠肺炎的重要致病因素。

2 新冠肺炎发病特点分析

2.1 地理环境因素 从宿主和传染源角度看，武汉疫情的最初爆发点在华南海鲜市场，感染人群多为市场店主及运货人员[22]，相关研究认为2019新型冠状病毒自然宿主为中华菊头蝠，在华南海鲜市场出售的目前未知的某种或多种野生动物为中间宿主，由此传播给了人类[23]。2019新型冠状病毒属于疫毒之邪，饮食不洁，邪从口鼻而入，侵犯半表半里之膜原，为此次发病的主要因素。

从地理位置和气候角度分析，武汉地处江汉平原东部，长江及其最大支流汉水横贯市境中央，水域面积广阔，又属于亚热带湿润季风气候，常年雨量充沛、日照充足，具有夏季酷热、冬季寒冷的特点，一般年均气温15．8～17．5℃。武汉地处内陆，地形如盆地，加上城市热岛效应和伏旱时期的副热带高压影响，因此集热容易散热难，由此形成武汉地区以湿为主的气候，正所谓“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也”。2019年武汉秋冬季节伏秋连旱，12月中旬开始，又阴雨绵绵，湿气较重，“非其时而有其气”，寒令当至未至，应寒而反暖，易产生疫病。再结合当地人饮食习惯，以黏腻之物或肉食为主，往往碍脾助湿，机体湿气偏盛，因此，武汉的地理环境成为此次疫情发生的重要外部因素。

2.2 五运六气 岁运太过之年，发病规律是本气之脏偏胜而病，所胜之脏受损而病。2020年为庚子年，庚年化金运，庚为阳干，岁运太过，故2020年从应是燥金偏亢，即《素问·气交变大论》所言“岁金太过，燥气流行”[24]。岁金太过，燥气流行，金气偏甚则喘咳逆气、肩背疼痛、尻阴股膝髀腨足等处皆生病痛，金胜克木而肝木受邪，则病两胁下及少腹、目赤疼痛、目眦疮疡、耳无所闻等[25]。正是因为金运太过，所以出现肺系疾病，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》中的相关临床表现也是以干咳为主，与运气理论基本吻合。有关“肝木受邪”及其他病状虽未提及，但武汉大学人民医院于2020年1月24日发布的《高度重视非呼吸系统的首发症状——新型冠状病毒性肺炎（2019-nCOV）患者的识别与防护》[26]中提到多例以结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等为首发症状的“不典型”病例，与“肝木受邪”病症不谋而合，也正体现出该病的运气相关性。

2.3 口鼻为传入途径 新冠肺炎传播途径以经呼吸道飞沫传播、接触传播为主，考虑口鼻为主要传入途径。疫毒之气从口鼻而入，正所谓“口鼻之气，通乎天气”，经过呼吸而侵入机体，郁闭上焦，气机壅塞，肺为华盖，开窍于鼻，与自然界相通，肺叶娇嫩，不耐寒热，邪气易侵袭，疫毒之气入里，羁留肺系，外不得疏，内不得泄，闭阻肺窍，故出现干咳，严重者则出现呼吸困难，甚则喘促、张口抬肩，根据五行相生理论，子盗母气，疾病就更易从肺脏传变及脾脏。

3 新冠肺炎肺脾相关病机特点分析

3.1 病位在肺脾两脏 新冠肺炎病位主要在肺脾两脏，这一点从疾病的传播途径和临床表现都有体现。《温疫论》有云：“此气之来无论，老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”[12]戾气从口鼻而入，鼻为肺之窍，口为脾之窍，故病位多以上焦肺及中焦脾胃为主，疫戾湿毒从口鼻而入，经过呼吸而侵入机体，郁闭上焦，气机壅塞，子病及母，波及脾胃，也证实了这一点。从临床症状上来看，武汉金银潭医院于2020年1月29日在Lancet发表的《对99例新型冠状病毒肺炎患者的临床资料和流行病学史的分析报告》中显示患者临床表现为咳嗽者占82%，气促者占31%[27]。刘清泉团队经过临床观察也发现2019新型冠状病毒感染患者初起多伴有纳差、恶心、大便溏等消化道症状[19]，由此可知，新冠肺炎病位在肺脾。

3.2 病性以湿为主，寒热错杂，虚实夹杂 发热但热势不高是此次新冠肺炎主要临床表现，但在多例病例中，患者以非呼吸系统为首发表现，如消化系统症状：轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等；神经系统症状：头痛；或者仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛[26]。从患者这些临床症状分析，考虑其病性“以湿为主，寒热错杂，虚实夹杂”。湿性重浊，《素问·生气通天论》也说“因于湿，首如裹”，湿邪侵袭则清阳不升，营卫不和，出现头昏头重；湿性黏滞，故症状多黏滞不爽，出现便溏，苔腻等，且病程较长缠绵难愈；湿为阴邪，易阻遏气机，气机升降失常，损伤阳气，后期则见肺脾两虚。湿毒致病，又常与其他邪气合而为病，或从热化或从寒化，常常夹寒夹热，加之人体体质各不相同，故往往形成寒热错杂，虚实夹杂之证。

3.3“肺脾相关”病机分析

3.3.1 肺脾密切相关 肺与脾两者相互影响，生理状态下，气机的生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能；肺宣发肃降和通调水道，有助于脾运化水液，防止内湿产生，脾的转输津液又是通调水道的前提。

病理状态下，疫戾湿毒从口鼻而入，郁闭上焦，壅塞肺胸，导致肺失宣降，气机痹阻，升降出入失常，子病犯母则脾气壅实。脾为太阴湿土，性喜燥恶湿，脾失健运，水液运化失司，易生湿邪。湿邪困脾，脾清阳不升，土不生金，母病及子又导致肺失宣降，最终肺脾同病。后期肺脾气虚，卫气化源不足，而致腠理开合失司，卫外不固，外邪更易乘虚而入；或者气机升降失常，津液代谢失调，痰热湿瘀等病理产物由此滋生，更耗伤正气，形成虚实夹杂，导致病程迁延，预后不佳，正是因为如此，新冠肺炎后期往往出现气短、倦怠乏力等症状。

3.3.2“肺脾相关”病机特点 新冠肺炎病机特点突出表现为肺脾相关，疫戾湿毒从口鼻而入，鼻为肺之窍，口为脾之窍，病位也以肺脾两脏为主，由此便决定了该病的“肺脾相关”基础，从临床表现以肺脾两系症状以及病邪口鼻而入的方面来看更是如此。

新冠肺炎病性为湿，湿性黏滞重浊，病势缠绵难愈，湿热之邪又上扰于肺，郁久而化热，导致湿热郁肺、肺气郁闭；湿为阴邪，与寒相遇，更易阻遏气机、损伤阳气，湿日久成痰，痰湿之邪又可上贮于肺，导致痰湿阻肺、肺气壅闭，故临床上可见发热、咳嗽、胸闷等肺系症状，部分患者伴有腹泻、大便不爽、胸闷、头晕等症状，舌苔也多偏于腻苔，符合中医“湿性黏腻、重浊”的特点。

再有疫戾湿毒可夹寒夹热，容易形成寒热错杂、虚实夹杂的状态。疫戾湿毒夹热，则耗气伤津，发展成肺阴亏虚，阴虚火旺之证，若热邪煎灼津液，胃阴不足，不能上承濡润肺脏，肺失濡润，肺气上逆则作咳，咳嗽迁延不愈，久病则耗气，从而肺气亏虚；疫戾湿毒夹寒，久则损伤阳气，致肺阳亏虚，子盗母气又可致脾阳亏虚、后天失养，水谷精微不得运化上输，肺失所养。最终导致肺脾亏虚，气不化津，痰浊湿邪更易滋生，形成恶性循环。

综上所述，新冠肺炎具有肺脾相关突出表现的病机特点，与肺脾生理上相互作用、病理上相互影响密切相关，主要病机为疫戾湿毒伏肺，气机痹阻，肺脾气虚，病机特点为肺脾相关，故在治疗方面也应注重扶正驱邪，肺脾同治。

4 新冠肺炎的临床证治

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》的中医治疗部分将该疾病分为医学观察期和临床治疗期，其中临床治疗期又分为初期、中期、重症期及恢复期[28]。此次疫情中，疫戾湿毒是主要原因，辟秽祛邪解毒也当为第一要义，邪毒核心为“湿”，湿邪与肺脾两脏关系最为密切，因此解毒宣肺健脾化湿当贯穿始终，同时各个时期的治疗有不同侧重，初期以宣肺止咳、芳香化湿为主，中期侧重宣肺平喘、通腑解毒，重症期温阳开闭固脱，恢复期补肺健脾化湿。

4.1 初期——宣肺止咳、芳香化湿为主疾病初期，多以恶寒发热或无热、干咳、咽干、倦怠乏力、胸闷、脘痞或呕恶、便溏为主症，与中医“湿”邪致病的特点相吻合。此时疫戾湿毒尚以上焦肺为主，或波及中焦，故以宣肺止咳、芳香化湿为主，兼顾肺脾两脏，方药以达原饮加麻黄、苍术加减。在临床应用中，还应结合舌苔脉象，有的放矢侧重于清热或除湿。若患者伴有口黏、口干、口苦等口味异常，不欲饮水或频饮不解渴、大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数等症状[29]，当侧重清热，方药可选用三拗汤合三仁汤加减；若患者以恶心呕吐、大便溏，舌苔白腻为主，则是湿邪偏重，应该侧重化湿和胃，可选藿香正气散加减。

4.2 中期——侧重宣肺平喘、通腑解毒疾病中期，以身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数为主症。疫戾湿毒内陷化热，肺壅腑实，湿毒犯脾，治疗应侧重宣肺平喘、通腑解毒，以麻杏石甘汤为主，加入草果、槟榔、苍术。其中槟榔辛散湿邪、化痰破结，草果辛香化浊、辟秽止呕，苍术健脾燥湿，结合该病肺脾相关病机特点，可适当佐以厚朴、黄芩、栀子等物，厚朴理气祛湿，黄芩、栀子兼清肺热，以增强燥湿清肺之功。又因为“肺与大肠相表里”，故应注重“通腑下法”的运用，结合辨证论治予以宣白承气汤或升降散加减，正所谓“但得客气一除，本气自然升降”[12]，升降散之意则在于“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。

4.3 重症期——温阳开闭固脱重症期往往出现呼吸困难、动辄气喘，伴神昏、烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根的症状。此时疫戾湿毒内陷心包化热，内闭外脱，热毒或闭阻气机、神窍，或邪胜正衰，伤及胸中阳气，“湿胜则阳微”，治疗当以温阳开闭固脱为主，方药以人参、附子、山茱萸共煎并送服苏合香丸或安宫牛黄丸。其中人参归肺脾两经，大补元气、补脾益肺；附子归脾肾两经，乃“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药”；山茱萸温补收敛，状元气，补命门之火，三药共用，以温肺阳脾阳，回阳救逆。同时还应注意邪伤肺络、毒瘀络损之弊，适当佐以活血化瘀之品，如赤芍、丹参、川芎、桃仁等。

4.4 恢复期——补肺健脾化湿疾病进入恢复期后，临床表现气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻为主。疫戾湿毒未尽，肺脾正气未复，治疗以补肺健脾化湿为主，方药可选用六君子汤合沙参麦冬汤加减。“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运”，故肺气得复，气机宣发肃降正常，气血相和。脾复运化，后天之本得固，气血化生有源。这也正是肺脾相关在治则方面的体现。与此同时，还可加一些宣肺轻清之品，如炙款冬花、炙紫菀、连翘、淡豆豉等物，取“治上焦如羽，非轻不举”之意。

5 小结

新冠肺炎属于中医学“疫病”“湿疫”范畴，疫情的产生具有“天—地—人”多方面的影响因素，以湿为主的地理环境，“非时而至”的气候，由此产生疫戾湿毒。其病位主要在肺脾，病性以湿为主，寒热错杂，虚实夹杂，疫戾湿毒伏肺，气机痹阻，肺脾气虚为主要病机，病机特点突出表现为肺脾相关。治疗方面以解毒宣肺健脾化湿贯穿始终，初期以宣肺止咳、芳香化湿为主，中期侧重宣肺平喘、通腑解毒，重症期温阳开闭固脱，恢复期补肺健脾化湿。笔者基于中医学传统理论，结合国家最新指南，以肺脾相关角度对新冠肺炎的发病特点、病因、病性、病机及辨证论治进行探讨分析，以期更好地进行临床辨治。