试论下法在新型冠状病毒肺炎中的应用

朱振刚，张玉萱，刘超武，刘晓阳，熊 桅

（1．天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2．武汉市黄陂区中医医院，武汉 430300）

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）所致的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）已成为全球性公共卫生问题。截至2020年2月17日，全国累计确诊70 548例，治愈10 844例，仍在治疗中57 934例，重症70 644例，死亡1 770例[1]。按《中华人民共和国传染病防治法》规定，新冠肺炎作为乙类传染病，按甲类传染病管理。中医将传染病统称为瘟疫。回顾历史长河，瘟疫周期性地侵袭人类，大量减少了人口数量。中国历史上，若干次大的瘟疫不仅给国人生命财产造成了巨大的损失，也催生了张仲景、刘完素、张从正、吴又可、叶天士、吴鞠通等中医学大家，同时也诞生了伤寒学和温病学这样的治疗外感病为专长的学派和经典。可见中医药在历史上保护了国人五千年，使得中华民族长久不衰。笔者在一线中医抗疫实践中，充分体会到了下法在新冠肺炎治疗中的重要作用。

1 疫毒所患，太阴两感

笔者积极参与了天津市新冠肺炎患者的救治工作。本地患者危重症不多，给中医药干预留有较大余地。多例患者出现腹泻、便溏、恶心、呕吐、食欲不振、脘痞、乏力、肌肉酸痛、苔腻等湿浊中阻之证。为此，笔者团队检索了自新冠肺炎出现以来发表的相关中英文文献，发现共报道了有明确症状记录的临床病例1 923例，其中12%～19%的病例出现了明上则生胀”。此阶段由于疫毒之气，其性湿浊，阻于中焦则脾胃升降逆乱，气机枢纽失司。这也符合三焦辨证的中焦证。然由于患者的体质不同、地域不同、气候不同，所以不同地区的患者中焦证的标准也不尽相同。

《温疫论》将瘟疫病位定在膜原，正是因膜原本为人身之半表半里，疫气留伏于此一阴一阳、一开一合之间，太阴阳明两感而发。《素问·热论》记载：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。”可见其极强的致病性，病邪及病机均有别于普通外感疾病。显的消化系统相关症状，并以腹泻、纳呆、恶心三大症为主，不少患者以此为首发症状，导致病情延误。消化道症状成为继呼吸道症状后的第二大类症[2-5]。

郑文科等[6]认为该病属瘟疫范畴，《温疫论》称瘟疫致病邪气为“疫气”“杂气”“疠气”，且符合以下特征“当时适有某气，专入某脏腑、某经络，专发为某病，故众人之病相同”。根据上述以肺与脾胃症状为主的特点，笔者提出两太阴同病的病机，即手太阴肺经及足太阴脾经。太阴温病、太阴湿温之证，均不离肺与脾胃。《素问·天元纪大论》言：“太阴之上湿气主之，中见阳明。”太阴属阴，阳明属阳；太阴属湿，阳明属燥；太阴脾土常虚，阳明胃腑易实。两者协调，则阴阳相宜、燥湿相济。太阴病若阳明之燥化不足，则湿浊中阻；若两者太过，则湿与热搏结壅盛。邪在太阴，直犯脾胃，壅遏气机。清气不升则泻，浊气在上则痞，正所谓“清气在下则生飧泄，浊气在

2 驱邪为要，有可下之

早在《黄帝内经》就有许多关于下法的记载，如《素问·阴阳应象大论》言：“中满者，泻之于内。”《素问·热论》言：“其满三日者，可泄而已。”《素问·至真要大论》言：“留者攻之。”这些论述皆为“下法”提供了理论基础，开下法之先河。

瘟疫属于外感疾病，为感受疫气所致。故应以驱邪外出为治疫之原则。清代周学海认为：“凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”这段话也可以看作《素问·阴阳应象大论》中所述“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者治之与内”的注释。驱邪外出当因势利导，方可驱邪而不伤正。观新冠肺炎之病，太阴湿浊贯于始终。邪遏于膜原，起病虽偏于卫表，可见恶寒，但迅速传里，或阻于太阴脾而见湿浊中阻；或伤于太阴肺而致肺气升降出入失司；或两者并见。后期或正盛邪退而愈；或邪盛正衰而卒。同时，太阴阳明互为表里，“肺与大肠相表里”，治大肠也是治肺的重要手段。

3 圆机活法，下之有时

本病在湿浊中阻阶段，尤其有湿热下移大肠而见泄泻、便溏之时，正是湿浊疫毒聚于阳明肠腑，正欲内陷，此时需参舌、脉。《温疫论》应下诸证中，明确提出下法指征。舌苔方面：符合白苔渐变黄苔、黑苔、白砂苔；舌体方面：舌生芒刺、舌裂；舌苔方面：舌短、舌硬、舌卷。除舌诊外，燥渴、潮热、谵语、善太息、头胀痛、小便闭、大便胶闭、四逆、发狂等，皆属可下之症。

太阴温病，阳明燥热太过则湿热夹滞，变生肠腹污秽。虽有泄利、便溏之症，真实假虚，为湿浊伤中而致。唯温病轻法频下乃能逐之，而伤寒攻下则易内陷而生坏病。湿邪浊物随粪便而出，大便转硬则代表湿浊已去，此时当可适当扶正。笔者体会凡舌苔渐薄，且脉渐细之时，所谓邪退正虚。此时停用下法，扶正以驱邪为妥。再者观其结果，适可而止。

根据病程阶段不同，用药思路亦有不同。《温疫论》提及太阴湿温，欲以化热时，“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃”。选用三消饮，本方以达原饮开达膜原，直达病所；复加大黄，给邪出路。当疾病传变，若热偏重，“疫邪传里，内热壅郁”，则出现大便闭结，下之则诸症悉去。若湿偏重，大肠胶闭者，“其人平素大便不实，设遇疫邪传里”“以下黏胶则可霍然而愈”。由此，可看出中医内外感召的疾病观[7]。前者素体偏实之人，更易化热，太阴湿气不显，相反阳明腑实症状突出，此类患者可参《温病条辨》11个承气汤方。贯穿治疗过程中无不以救阴为关键，所谓“留一份津液，便有一分生机”。后者“平素大便不实”，为太阴脾虚之人，本易感外界湿浊之邪。攻邪之时，需时时固护脾胃，否则邪气内陷，传入阴证，出现“下后反痞”“下后反呕”“下后反脉数”等症状，导致预后不佳。

《温病条辨》提到湿温日久，则“三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”。此为湿久郁结，闭塞不通之象。以淡渗利湿之茯苓、猪苓，清宣透热之寒水石，此属化无形之气；晚蚕砂、皂荚化秽浊、通上下官窍，两药相合，俾郁结之湿邪，皆可由大便而一并解散，此属逐有形之湿。故《温疫论》中强调“杂气”，非实火、实风、实暑，因邪所致热证，邪不去则热难除。可见疫毒之气与湿浊相互混杂，非独清热以奏效。下后需间服缓剂，如膜原余邪尚不可顿除，予柴胡清燥汤。又有饮米汤、热粥之类。

4 小结

综上，新冠肺炎的诊治中需重视“下法”的运用。笔者认为该病属两太阴同病，太阴阳明两感而发，湿浊贯穿始终，应观其脉证，当随证治之。“给邪以出路”，下之从肠腑而出。瘟疫病下法不仅有明确体征的时机可控，亦有分阶段论治之妙。针对新冠肺炎，当以中西医结合治疗，中医及早干预以扭转病势，防止疾病传变，以期减轻症状、降低病死率，将损失尽可能降至最低。