抗Yo抗体阳性亚急性小脑变性1例
2020-12-20郭一鸣赵维纳尹昌浩
唐 茜,郭一鸣,赵维纳,尹昌浩
(1.牡丹江医学院;2.牡丹江医学院附属红旗医院神经内四科;3.黑龙江省缺血性脑卒中防治重点实验室,黑龙江 牡丹江 157011)
亚急性小脑变性(subacute cerebellar degenera,SCD)是一种罕见的神经系统综合征,以小脑共济失调为主要特征,现将我院2019年11月诊治的1例抗Yo抗体阳性的亚急性小脑变性病例总结分析如下。
1 病例资料
1.1 现病史患者王某,女性,64岁,主因“发作性头晕1月余,进行性加重17 d”于2019-11-20入我院。患者于入院前1月余活动时突发头晕,具体表现为头部昏沉感,呈发作性,约数天发作一次,无恶心、呕吐等,未予重视未经任何治疗。于2019-11-03 1点左右(入院前17d)活动中突发头晕,呈持续性,为天旋地转感,伴发作性视物双影,无恶心、呕吐等,症状持续未见缓解。于2019-11-05出现恶心但无呕吐,自觉行走不稳,周身乏力,无明显肢体活动不灵,于浙江省某三甲医院查头部CT未见明显异常,给予“银杏叶提取物”及“甲磺酸倍他司汀”口服,症状未见缓解。于2019-11-09活动时突发呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,进食较差,之后头晕,恶心、呕吐症状反复发作无缓解。2019-11-11于牡丹江市某三甲医院住院治疗,诊断为“后循环缺血”,给予抗血小板聚集、改善循环、脑保护治疗,症状未见缓解。为求进一步诊治遂来我院,门诊以“头晕待查”收入院,病程中患者无腹痛、腹泻、腹胀,精神状态差,饮食差,小便正常,大便干燥。
1.2 既往史既往高血压病史5年,最高血压达180/110 mmHg,间断口服“卡托普利片12.5 mg日2次”,血压控制情况不详;阵发性心房纤颤病史10余年,未经任何治疗;充血性心力衰竭病史;缩窄性心包炎术后48年;否认糖尿病病史;否认肝炎、肺结核病史;否认食物、药物过敏史;否认毒物接触史;否认外伤史,预防接种按计划进行。
1.3 个人史及家族史出生于黑龙江省,无长期外地居留史,无疫水接触史。平素饮食规律,无吸烟、饮酒史,无家族遗传病史。
1.4 入院查体一般状态差,身材消瘦,血压:163/94 mmHg,心率:98次/min,脉率:76次/min,体温:36.5 ℃,听诊心律绝对不齐,第一心音强弱不等,双肺听诊未闻及啰音,左锁骨上触及肿大淋巴结约为1.0 cm×1.5 cm,质硬,活动差,压痛阴性,乳腺及腋下未触及肿块,腹软,上腹部未触及包块,触压痛阳性,腹部膨隆,叩诊浊音,双下肢无水肿。神经系统查体:意识清,言语流利,记忆力、计算力减退,双侧瞳孔等大同圆,直径为3.0 mm,对光反射存在,眼球向各方向活动自如,双侧眼球持续垂直粗大眼震,无面、舌瘫,四肢肌力5级,四肢肌张力正常,双上肢指鼻试验不稳准,双手轮替试验笨拙,双下肢跟膝胫试验不稳准,闭目难立征无法完成,感觉系统查体未见异常,四肢腱反射(++),双侧Babinski’s征(-),颈强直、克氏征及布氏征阴性。
1.5 实验室检查及影像学资料血清多肿瘤标志物:糖类抗原CA125>1000.0 U/mL(参考范围0~35 U/mL),糖类抗原CA153 135.000 U/mL(参考范围0~31.3 U/mL),血清铁蛋白453.59 ng/mL(参考范围4.63~204 U/mL),癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、鳞状细胞癌相关抗原正常。腹水组合分析:李凡他实验阳性,细胞数2400×106/L(参考范围≤100/L),葡萄糖17.70 mmol/L(参考范围4.3~5.9 mmol/L),糖类抗原CA125>1000.0 U/mL(参考范围0~31.3 U/mL)。血清卵巢肿瘤筛查:糖类抗原CA-125>800.00 U/mL(参考范围0~35 U/mL)。腹水脱落细胞检查:查到癌细胞。脑脊液:颅内压:110 mmH2O,脱落细胞检查未见癌细胞。脑脊液副肿瘤综合征抗体示:抗Yo抗体IgG阳性(+)。头部CT示:小脑半球脑沟稍增宽;颈部血管彩超示:双侧颈动脉、椎动脉斑块形成;心脏血管彩超示:(1)缩窄性心包炎术后;(2)心包限制减轻,心室充盈改善;(3)左室壁运动降低;(4)左室收缩功能减低;(5)双侧胸腔积液(少量);心电图示:(1)异位心律;(2)心房纤颤;(3)电轴右偏;(4)ST-T改变。肺部CT、肝胆胰脾增强CT示:(1)局限性肺气肿;(2)右肺下叶肺大疱;(3)左肺增大;(4)心包增厚伴钙化;(5)肝硬化、腹水;(6)肝多发占位,考虑肝脏多发血管瘤;(7)肝多发囊肿;(8)胆囊结石;(9)右肾多发囊肿。PET-CT示:(1)双侧锁骨上淋巴结区及双侧颈后三角淋巴结区多发肿大淋巴结,PET呈多发结节状放射性浓聚,考虑为转移瘤;(2)右上气管旁,右下气管旁及气管隆突下多发淋巴结,PET呈多发结节状放射性浓聚,不除外转移瘤可能。
1.6 治疗经过入院后给予改善循环、抗凝、调整植物神经、脱水等对症治疗,患者头晕症状较入院时好转出院。目前随访(半年余)患者仍有头晕症状,无法站立行走,需卧床,病情无加重。
2 病例分析
2.1 病史特点本例患者为中年女性,亚急性起病,首发症状为头晕,头晕症状进行性加重,表现为小脑受损的症状与体征:恶心、呕吐、双眼眼震、共济失调。既往有高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎术史,无毒物接触史,无吸烟、饮酒史等。神经系统查体见双侧眼球持续垂直粗大眼震,双上肢指鼻试验不稳准,双手轮替试验笨拙,双下肢跟膝胫试验不稳准,闭目难立征无法完成,余未见阳性体征。辅助检查示:脑脊液副肿瘤综合征抗体示:抗Yo抗体IgG阳性(+);腹水组合分析:李凡他实验阳性,细胞数2400×106/L,葡萄糖17.70 mmol/L,糖类抗原CA125>1000.00 U/mL;血清卵巢肿瘤筛查:糖类抗原CA125>800.00 U/mL偏高;腹水脱落细胞检查:查到癌细胞,因该患者有缩窄性心包炎术史,无法行核磁检查,PET-CT尚未找到肿瘤原发病灶,余实验室检查及头CT等均未见明显特殊表现。
2.2 诊断及诊断依据定位诊断:头晕定位于椎基底动脉系统;双侧眼球持续垂直粗大眼震定位于前庭小脑及脑干等;双上肢指鼻试验不稳准,双手轮替试验笨拙,双下肢跟膝胫试验不稳准,闭目难立征无法完成定位于脊髓后索、前庭、小脑及其联系纤维等。综合可定位于小脑。定性诊断:患者中年女性,亚急性起病,主因“发作性头晕1月余,进行性加重17 d”入院,既往高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎术史,行头部CT、腰椎穿刺术等检查排除小脑卒中、小脑肿瘤、感染、颅内压增高、中毒性小脑病变,根据“MIDNIGHTS”诊断原则排除营养障碍、变性、感染、内分泌腺体、遗传、外伤、中毒、卒中等,综合考虑肿瘤可能性大,结合患者脑脊液副肿瘤综合征抗体抗Yo抗体IgG阳性(+),考虑为亚急性小脑变性,该患者无腹痛、腹泻、腹胀等症状,且未发现原发肿瘤灶,考虑为神经系统损害症状出现于发现肿瘤之前,符合该疾病特征。
3 讨论
神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrom,PNS)是免疫反应的改变引起的一种罕见的副肿瘤综合征[1],由肿瘤的远隔效应引起周围神经、中枢神经、神经肌肉接头和/或肌肉等受损,不包括癌肿对组织的直接浸润或压迫以及肿瘤治疗中因放疗、化疗、免疫治疗等导致的神经系统损伤[2]。亚急性小脑变性(subacute cerebellar degenera,SCD)是以肿瘤诱导针对小脑抗原的自身免疫引起的小脑共济失调为主要特征的一种神经系统综合征[3],又称副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration,PCD),是罕见的非转移性神经并发症。
PNS多见于中老年患者,呈亚急性进展病程[4],Alberto Vogrig等进行的一项流行病学研究结果显示,最常见的PNS是:边缘叶脑炎、SCD和脑脊髓炎,抗Yo抗体是阳性检出率最高的抗体,该研究中对89例PNS确诊患者的报道中指出抗Yo的阳性率为30%[5]。SCD主要导致急性和亚急性小脑功能障碍,是累及中枢神经危害最大也最易鉴别的PNS[6],病情可在数天或数周内恶化,表现四肢及躯干的共济失调、严重构音障碍、复视、眼球震颤、恶心、呕吐等[7],也可伴有认知功能障碍,出现小脑认知情感综合征[8]。Psimaras等[9]在研究中发现93%的PNS患者存在脑脊液异常,包括脑脊液蛋白升高、淋巴细胞增多、寡克隆带等。SCD与自身免疫关系密切,SCD近30种不同的自身抗体中最常见的是抗Yo抗体[10]。抗Yo抗体又称浦肯野细胞抗原1型抗体,与潜在的肿瘤细胞发生免疫反应而产生,存在于血清和脑脊液中,以颗粒形式与小脑浦肯野细胞胞质相结合,并与浦肯野细胞的抗原发生交叉反应,导致细胞死亡,但是确切的发病机制尚不清楚[11]。Krakenes等证实,CDR2L是SCD中Yo抗体的主要靶点抗原[12]。
有文献报道SCD常与乳腺癌、卵巢癌、肺癌和霍奇金淋巴瘤有关[13]。绝大部分患者神经系统损害症状出现于发现肿瘤之前。欧洲PNS诊断标准中提出[14],具有小脑综合征且伴有特征性肿瘤特异性抗体(抗Yo、Hu、Ri、CV2、Ma2),即使未发现肿瘤原发病灶也可确诊SCD。因此,本病例诊断SCD明确,在临床工作中,对于肿瘤阴性的SCD患者,密切随访是非常必要的。SCD的治疗包括以下三方面:肿瘤治疗、免疫调节治疗及对症治疗[15]。由于该病临床罕见,缺乏循证医学指南,需进一步研究证实药物治疗获益情况。SCD预后差,大部分患者由于残疾导致卧床,抗Yo抗体阳性SCD患者中位生存期为13个月,其中67%患者死亡原因为神经系统疾病[16]。
由于大部分SCD患者出现神经系统症状早于肿瘤诊断时间,因此应提高对该病的认识,临床中如遇到以下患者病情:中老年患者,呈亚急性起病,具有进展性加重的小脑症状和体征且不符合原发神经系统疾病病变特征,排除以下病变:小脑肿瘤、卒中、炎症、中毒等,应考虑为SCD,进而行全面体格检查及影像学检查,避免遗漏原发肿瘤病灶的,早期诊断SCD及其与特异性肿瘤抗体的联系能够指导肿瘤的早期治疗,防止神经功能进一步恶化,提高患者生存率和生存质量。