城乡居民医疗保险骗保问题探析

梁 璞

(商丘市第一人民医院医保办，河南 商丘 476100)

随着城乡居民医疗保险制度和服务体系的不断完善，改善了民生，促进了社会经济发展。然而我国城乡居民医疗保险参保基数庞大，在管理方面依然存在一些不足和漏洞被不法分子利用，骗保事件时有发生，造成了恶劣的社会影响，威胁了医疗保险事业的健康发展。在医院的医保管理工作中，需要积极采取有效的预防措施，尽可能降低骗保行为发生的可能性，提高医保管理水平。

1 医保骗保行为分析

1.1 患者或参保人骗保

有的患者非实名制就医，没有使用自己的医保卡，存在盗刷他人医保卡的现象[1]。有的参保人员伪造医疗材料和票据，骗取异地就医自费结算的医疗费用。有的参保人员隐瞒第三方责任人，比如交通事故、打架斗殴等导致的意外伤害，为了获取双重赔付而隐瞒第三方责任人，骗取医保基金[2]。

1.2 医护人员骗保

有的医护人员脱离患者病情需要，提供无法有效提高诊疗价值的医疗行为，过度医疗，造成医保基金浪费，且增加了患者的就医负担[3]。有的医护人员在患者尚未达到出院标准时，安排患者出院且再次入院，通过分解住院获取更多的医保基金。有的医护人员套高结算，规避单病种结算定额约束，骗取医保基金。还有的医护人员与患者合谋，挂床住院，编造虚假病例和治疗项目，或串换非医保支付范畴费用，或违规认定特定病种待遇，以骗取医保基金[4]。

2 医保骗保原因分析

第一，部分患者或参保人为了贪图便宜，对骗保行为认识不足，制造或购买虚假材料，对医保基金进行诈骗。第二，在药品加成政策被取消后，个别医生、医院为了获利，实施“以查养医”，使患者的检查费用高涨[5]。医护人员与患者之间的信息不对称，助长了这种行为。相同疾病的治疗方式不止一种，如果医护人员缺乏职业素养，可能为了追求经济最大化而增加医疗服务供给，人为提升医疗服务数量和规格。第三，医保监管机制不够健全。对各种骗保行为缺乏足够的重视，检查和监管力度不足，监管机制不规范不健全，惩治措施的威慑力度不强，导致在医保管理工作中难以及时发现骗保行为。同时，医保信息管理平台未能充分发挥作用，数据录入和系统对接等过程存在人为操作空间，核实难度加大，导致医保监管实施存在落地难的困境[6]。

3 医保骗保行为的监管措施

3.1 防范患者骗保的管理措施

第一，要加强身份核查，杜绝患者冒名顶替的现象。门诊医生需核对患者本人与医保信息相符，方可办理入院手续；责任护士对入院患者核查身份证、医保卡等信息，确保与本人一致，在身份核查表上签字；管床医生接诊后需要再次进行人、卡、证的核查，并在身份核查表上签字存档。实行三级身份核查制度，杜绝冒名顶替行为。第二，实行人脸识别系统。可以开发人脸识别系统，在患者就诊时可以采集患者人像图片信息，共享到医院内部的门诊和住院系统，避免人工审核的疏漏，降低医务人员的工作负担。第三，推进异地就医联网结算。为了阻断虚假发票报销途径，应推行异地就医联网结算，解决异地联网结算中的难题，方便患者即时报销，阻断伪造报销材料的骗保途径。第四，对超量用药加强监控。为了防范倒卖药品，可以明确规定门诊、急诊、慢性病的处方开药量，同一医保卡本月内最多不可超过30日的药量，在保证患者日常用药的基础上避免短期内大量开药。第五，对意外受伤患者加强稽查。医院可以引入保险机构驻点服务，协助医保办为患者办理医保咨询服务，增加医保稽查力量。针对意外受伤的患者，需要在驻点服务台办理备案手续，说明受伤原因，事故不明的设置医保待办标识，出院前查明确无第三方责任人的转入医保结算，否则需自费结算。

3.2 防患医护人员骗保的管理措施

第一，实施临床路径信息化管理。应整合医院病案和医嘱系统，构建标准化治疗模式，对医生诊治行为进行规范和监管。将权威专家研讨认证的临床路径标准医嘱设定在信息系统中，医生需根据设定好的医嘱诊疗，新增变动需要注明理由，在诊疗行为结束后对标准医嘱执行率和新增医嘱比例等指标进行评估。采用临床路径规范化、信息化管理，可以提高医生工作效率，并避免个别医生谋取私利的不当行为。第二，设置住院系统前端控制。为了杜绝分解住院的行为，应在住院登记系统设置出入院时间间隔，如果患者在间隔时间内再次入院需收治医生说明理由。第三，开发单病种(病种组)控制系统。针对套高结算现象，医院应开发实时控制系统，判断能否进入单病种核算，杜绝人工准入带来的漏洞，实现疾病诊断的标准化。当严重合并症或并发症治疗费用超过病种定额40%以上时，方可申请退出单病种结算方式。

3.3 加强医保监管与惩治力度

3.3.1 对参保患者做好宣传教育：第一，部分患者由于缺乏一定的医学知识和医保常识，可能受到医生的诱导性消费，也可能因法律意识不强而恶意骗保。因此，应加大对患者的医学和医保知识宣传力度，可以在门诊窗口等显著位置宣传就医服务措施，张贴医保警示宣传画，普及基本常识，增强法制观念，使患者减少盲目从医，避免主动参与骗保。第二，要加大骗保行为的打击力度。可以联合卫计委、社保监督所等部门，以查促改，打击倒药骗保等不法行为，营造风清气正的就医环境。

3.3.2 对医护人员加强教育培训：第一，强化医护人员的职业培训。要对医护人员的反骗保知识进行培训，并开展医德医风教育，提醒医护人员坚持职业操守，约束自己的行为。第二，建立合理的薪酬制度。医护人员的薪酬不能与药费、检查费等过度关联，要合理调整医护人员的薪酬标准，建立科学的绩效考核制度，重点考察住院均次费用、患者满意度、服务质量等指标，合理调整薪酬水平差距，减少过度诊疗的现象。第三，医护人员需枪钉打击骗保现象的承诺书，强化自律管理。明确医护人员的工作责任，严禁各种骗保行为，对违规人员进行严肃警告处罚。

3.3.3 完善监督举报机制：第一，在医院门急诊大厅、病区、药房等位置加装监控设备，对医生的服务进行实时监控，对处方定期检查，鼓励患者和医护人员主动发现和举报涉嫌违法违规线索。第二，开发大数据信息平台，利用大数据对医保工作的各项信息进行全面、精确的追踪审核和监控，确保医保基金安全、稳定运行。

4 小 结

城乡居民医疗保险骗保行为的出现，既有部分患者或参保人的主观原因，也有个别医护人员的原因，还有医院医保管理工作中暴露出的问题和问题，未能严格监管和预防。在医院医保管理工作中，需要高度重视，积极防范，构建健全的监管机制，确保各项规章制度的有效落实，将骗保行为扼杀于萌芽之中。