二至龙牡方在阴虚型围绝经期骨量减少的应用

高增杰，覃 裕，曹启辉，陈久毅

（1.贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002；2.贵州省中医院，贵州 贵阳 550001）

骨量减少是原发性骨质疏松症必经的阶段，国内医患普遍对骨量减少的重视程度不够，往往在确诊骨质疏松后方进行干预[1]。在绝经后的5～7年里，妇女大约会丢失骨量的20%[2]。妇女在进入围绝经期后，由于机体性激素水平下降，大量女性会出现因骨量丢失而导致的一系列临床症状[1-2]，但国内干预时机一般较晚，往往在出现重度骨质疏松引发相关骨折时方进行干预.部分患者在绝经后补钙及使用抗骨质疏松药物,仍然存在部分症状缓解不明显的状况。目前国内对骨量减少的干预时机和重视程度都仍有空间。陈久毅教授在中西医结合治疗骨科疾病方面拥有较为丰富的临床经验，其自拟的二至龙牡方在治疗补钙及使用抗骨质疏松药物无法缓解症状的患者中取得了较好的疗效。现将经验分享如下。既往中西医结合治疗除现代医学补钙、抗骨质疏松治疗外，中医药方面主要从补阳论治，重用淫羊藿等补阳药物虽然取得了一定的疗效，但有相当一部分患者属于阴虚证，补阳药物治疗疗效不佳[3]，该类患者普遍表现为全身骨节酸痛、多汗、失眠、烦躁易怒、情绪不稳、耳鸣、目干等表现，该类患者单纯通过补钙、抗骨质疏松及补阳药物治疗疗效不佳。陈久毅教授经临床观察，将相当一部分患者辨证为阴虚证，自拟二至龙牡方明显的改善了患者的症状。现将概况介绍如下。

1 阴虚型骨量减少基本概况

1.1 阴虚型骨量减少的诊断

目前国内对于阴虚型骨量减少的诊断标准尚无统一标准。主要综合参照如下诊断标准：中国老年学会骨质疏松委（OCCGS）2017年专家共识达成的黄种人骨质疏松诊断标准（骨量减少部分）：股骨颈双能X线骨密度：T值-1SD—2.0SD（骨量减少）。同时，符合中医药管理局、第九版中医妇科学绝经前后诸症（阴虚型）的诊断标准：（1）年龄：发病年龄大于40周岁。（2）主要症状：月经紊乱或绝经时间出现烘热汗出，或情绪改变；（3）次要症状：①腰背酸痛、头晕耳鸣；②或胁肋疼痛、乳房胀痛、头痛；③或心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦；④或手足心热、阴道干灼热感、性交痛，口干便秘；⑤或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢肿、性欲淡漠、小便清长、夜尿多等。（4）舌淡红或偏红，苔薄白或薄黄、脉细数或沉细。

1.2 方药组成及用法

女贞子20 g，墨旱莲5 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，每日一剂，分两次服用。四药连用两周，两周后去龙骨牡蛎，代茶饮连服1年。

2 中医辨证分析

中医学认为：阳化气，阴成形；阳常有余，阴常不足。女子以肝为先天，肝肾同源，女子六八天葵绝，肝肾渐亏，阳无以化气，阴无以成形，则形与容渐趋枯槁，日渐佝偻、驼背，全身骨节痛，齿脱发白。在此过程中，则表现出一派阴虚内热、肝肾不足之征象。二至丸由女贞子、墨旱莲组成，具有补益肝肾，滋阴止血功效，用于肝肾阴虚，眩晕耳鸣等症。女贞子，又名冬青子，味苦，性平，入足少阴经，有补肝肾、强腰膝、壮筋骨、乌须发的功效。旱莲草，又名墨旱莲、墨斗草，味甘，性寒，入肝肾二经，有益肾养阴、凉血止血的功效。两味药物合用，其性平和而偏寒，能补阴而不滋腻，为平补肝肾之良剂，且又有凉血作用。龙骨、牡蛎养阴安神，壮骨敛汗，最先由医圣张仲景在金匮要略和伤寒论中开创性使用并推广、流传；清代郑钦安所著《医理真传》认为龙骨、牡蛎合用可镇潜敛固、养阴摄阳、镇惊安神，使阴阳调和、阴平阳秘，即：“龙禀阳之灵，牡禀阴之灵，二物合而为一，取阴阳互根之意。四药合用，则达补益肝肾，调节阴阳，养阴安神之效，使患者阴平阳秘，正气内守，则无疾患也。

围绝经期骨量减少患者有相当一部分比例的患者所表现出的症状应该辩证为绝经前后诸症阴虚型（骨量减少型）。多数学者多从补阳或单纯补钙及抗骨质疏松论治，从补阴方面论治较少。但由于多种社会心理因素的影响，临床上阴虚型患者较多，且有增长之势，一概从补阳论治，症状改善效果往往不理想[4]。在当前的生物-社会-心理医学治疗模式下，患者的临床症状的改善应该得到更多重视。相当多的围绝经期骨量减少患者在单纯补钙及抗骨质疏松治疗过程中，临床症状改善不明显，干预时机过晚、胃肠道、食管副作用突出、情绪不稳、盗汗失眠等临床症状未缓解严重影响了患者的社会功能、生活质量、家庭和谐及骨病预后。从养阴安神方面着手，避免了单纯补阴见效缓慢的弊端，同时迅速而明显改善患者“围绝经期诸症”症状，经临床观察，效如桴鼓。上工治病，不治已病治未病，本疗法一方面增加了干预前患者发生骨折的风险，另一方面，显著改善了患者的生活质量，并极大地增加了患者全身各系统失代偿运转的风险，增加了全身因为阴阳稳态失衡导致的亚系统的临床病变。

3 与本方相关的部分现代医学研究成果

朱志芳、白建民等[5]通过研究发现二至丸对更年期综合征模型大鼠降低血清FSH、LH、PRL水平，降低下丘脑5－HIAA/5HT，差异有统计学意义（P＜0.05），增加NE/DA，差异有统计学意义（P＜0.05），增加子宫系数，认为二至丸可对性腺轴系统老化产生一定的调节作用，有一定的调整内分泌失调及植物神经功能紊乱的作用；药理实验证明，女贞子、墨旱莲等补肾中药具有内分泌激素样作用，它不仅可以直接作用于卵巢，还可能通过调整下丘脑、垂体而对卵巢发挥作用，即调整下丘脑－垂体－卵巢轴功能，使雌激素、孕激素水平协调上升

龙骨牡蛎在当今临床实践中应用广泛，基础研究也不胜枚举。大量文献支持龙骨、牡蛎在改善围绝经女性所变现出的临床症状。王评、夏裕等[6]运用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗心脏神经官能症94例，均取得良好疗效，其研究发现，加味桂枝龙骨牡蛎汤能显著改善神经官能症症状，减轻患者的焦虑抑郁情绪，提高患者生存质量，且无毒副作用。有学者通过对龙骨牡蛎等进行研究，发现柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠疗效确切[7]，其生理作用机制主要是调节了下丘脑-垂体-肾上腺轴(促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质酮（CORT）等)以及大脑单胺类神经递质（NE、DA、5-HT等）的水平[8]，具有调和阴阳，助阳入阴的功效。张晗，张磊等药理研究研究表明龙骨水煎液能够延长自由活动大鼠的总睡眠时间，可抑制小鼠惊厥反应，提示龙骨和牡蛎都具有镇静、抗惊厥作用。[9]

小结与展望：中药抗骨质疏松是目前临床研究热点。阴虚型骨质疏松是临床常见证型。本方是陈教授经过多年临床观察和运用总结出的经验方，经既往临床观察，疗效良好，无明显副作用。但限于研究方法和研究手段，作者研究团队对本方的机理仍在进一步的研究中，确切的安全性、毒理学研究等须进一步证实，具体的作用机制及作用靶点仍需进一步研究。