程国彭《医学心悟》喘证治法浅析

孟 芝，方向明，2

（1.安徽中医药大学，合肥 230012；2.中药复方安徽省重点实验室，合肥 230012）

程国彭，字钟龄，清代著名医家，其博采众长，融会贯通，提出“汗、和、下、吐、温、清、补、消”八法，且创制了止嗽散、程氏萆薢分清饮等常用方剂，著有《医学心悟》[1]等著作。程国彭以人为本，重视辨证，潜心医学，“思贵专一，不容浅尝者问津，学贵沉潜，不容浮躁者涉猎”，总结了自己30年的行医经验，编撰成书。《医学心悟》内容涉及广泛，包含内科、妇科、外科等诸多内容。

喘证病因多种多样，程国彭在《医学心悟》中“喘”这一节中提到“外感寒邪，以及脾肾虚寒，皆能令喘，未便概以火断也”。认同除“火”类病因外，如外感风寒、脾肾虚弱等因素亦可致喘。程国彭认为“论病之源，从内伤外感四字括之”，喘证病因也可从内伤外感两个方面概况，书中也从这两个方面论述了喘证的治法。

1 外感

1.1 风寒外感 外感之邪侵犯机体，肺最易受邪，“肺者，气之本”[2]，肺对调节气的升降出入运动有着重要作用，风寒之邪侵袭，肺失宣降，则肺气上逆，引发病症，常见有喘息，气促，恶寒，脉浮紧等症状。程国彭认为“风寒外客而喘者，散之”，所用方药“试以麻黄汤论之，内有杏仁，为定喘设也”。麻黄汤有宣肺平喘散寒之功，适用于外感风寒之喘证。如《伤寒来苏集·伤寒附翼》中言：“此为开表逐邪发汗之峻剂也……麻黄……为卫分发散风寒之品……杏仁……为上焦逐邪定喘之品……在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平。”

1.2 寒邪直中 寒邪过盛，损伤正气，正气抵抗无力，寒邪则入里直中少阴，使得真阳衰微，肾不纳气，以致四肢厥冷，脉沉细，气促而喘急等无明显表证症状者，程国彭以温治之，多用理中、四逆之类，以八味佐之。《素问·至真要大论》云：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”寒邪入里而喘者，宜温热药温之。理中、四逆、八味等皆有温里之功。但若汗出发润，喘不休者，为难治也。

1.3 热邪传里 热邪传里，便闭而喘者，攻之。书中载：“喘满而不恶寒者，当下而痊。何也？答曰：传经里症，内热闭结，大便不通，热气上冲，致肺金清肃之令不得下行，因而喘急。此因胃热攻肺，故可下之，俾其热气流通而喘定矣。然或有恶寒等症，则不可遽攻，恐成逆候。”热邪传里，内热闭结，则胃肠气滞，致使大便不通；邪热蕴肺，肺失宣肃，则喘急气促。涤荡实热，通导大便之下法，可通便泄热，邪去则病可痊矣。但若有恶寒等症，则说明表证未解，不可用下法。

1.4 暑热伤气 暑热之邪，最易耗气伤津。如《素问·刺志论篇》云：“气虚身热，得之伤暑。”暑热伤气，肺气受损，气机升降失常，则气息喘急，程国彭认为治宜“清而补之”。清暑益气之方，多用东垣清暑益气汤，清暑热，补气阴，病邪去则病可愈。李东垣在《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中描述：“今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣……升麻、葛根，甘苦平……肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热，补水虚者，滋其化源，以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。”

1.5 湿痰壅遏 积湿成痰，湿痰阻肺，则肺失宣肃，引发病症。常有喘闷、咳嗽痰多、苔白腻、脉滑等表现。对于湿痰壅遏之喘证，程国彭主张消导之法。消者，去其壅也，是通过消食导滞，行气活血，化痰利水，驱虫等方法，是气、血、痰、食、水、虫等所渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法[3]。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”湿痰壅遏，阻滞气机者，法当及时消导，行气燥湿，俾其速散，气行则病可愈。

1.6 燥火入肺 《医门法律·秋燥论》曰：“燥气先伤上焦华盖。”燥火入肺，肺受火刑，失其清肃，且“诸气膹郁，皆属于肺”，气逆上冲，则喘息气促。燥邪之为病：“有干于外而皮肤皱揭者；有干于内而精血枯涸者；有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮着于骨者……至所伤则更厉，燥金所伤，本催肝木，甚则自戕肺金……至于肺气膹郁，痿喘呕咳，皆伤燥之剧病。”[4]燥胜则干，燥邪侵犯机体会出现各种干症，肺喜润勿燥，肺燥过甚会损害肺金，程国彭以润治燥，燥火犯肺，当以润肺滋阴为主。

2 内伤

2.1 七情气结 “郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”[5]若七情郁结，则易气机失常，喘证易发，应调畅情志，调节气机。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝的疏泄功能可以疏通畅达全身气机，促进情志的舒畅，情志的异常与肝的疏泄功能失常有着密切的关系，所以治理情志应注重调节肝气。故程国彭以为应“疏而达之”，宜加味逍遥散。加味逍遥散由逍遥散延伸而来，在《成方便读·卷二·和解之剂》中有记载：“逍遥散……加丹皮、黑山栀各一钱，名加味逍遥散。治怒气伤肝，血少化火之证。故以牡丹皮之能入肝胆血分者，以清泄其火邪，黑栀子亦入营分，能引上焦心肺之热，屈曲下行。合于前方中自能解郁散火，火退则诸病皆愈耳。”

2.2 虚火上炎 《类证治裁·喘证论治》云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”若劳欲太过，肾阴耗伤，则虚火内生，虚火循经上炎，灼络肺金，故可见喘促气急。书中云：“肾水虚而火上炎者，壮水制之，知柏八味丸。”虚火上炎，以壮水制之，知柏八味丸即知柏地黄丸，是壮水制火之常用方，由熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏等药物组成。《医林纂要探源·卷四》中云：“惟命火炽而无制，则急以知柏戢命火于燎原，而炽者可敛。”

2.3 肾阳不足 《证治准绳·杂病·喘》云：“真元耗损，喘生于肾气之上奔。”肾阳是全身阳气的根本，为一身之元阳，真阳衰微，致使气不归元。《医理真传卷二》中曰：“真气命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆。”肾阳虚衰，阴寒内盛，逼迫真火上浮，导致虚火上泛。肾经真阳不足而火上泛者，不可滋阴泻火，而应温补肾阳[6]，引火归根，“肾中之阳不足，则寒从中生，而火无源可归，所以浮散于外，此非参芪桂附之温热，则无以引火归源，而外假热之证生矣”[7]，故程国彭多以桂附八味丸治之。桂附八味丸即是金匮肾气丸，在《医林纂要探源·卷四》中描述：“是故桂附八味丸与知柏八味丸，其一寒一热不同，而安命火之意则一。惟命火将散而尽，则急以桂附救命火于本根，而散者可聚。”

2.4 脾肺气虚《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使。”脾胃虚弱，土不能生金，则肺金受损，引发气短喘嗽等病症。如《脾胃论·脾胃胜衰论》中描述：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒。”对于脾虚不能生肺者，应补土生金，《医宗必读·虚痨》曰：“喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生。”书中载：“若因脾虚不能生肺而喘者，五味异功散加桔梗。”五味异功散方含人参、白术、茯苓、甘草、陈皮，为“治脾胃虚弱……真补脾胃之圣药也”[8]，桔梗宣肺，又引诸药入肺，五味异功散加桔梗可补益脾土以滋养肺金，有补土生金之效。

程国彭因证施治，辨证准确，从外感、内伤病因方面分析病情，简洁明确，处方用药精简有效。认为外感所致喘证病位多在于肺，而内伤之喘，多出于肾。根据不同病因病机制定不同治法，程国彭对于喘证的治疗多注重补益肾脏，“定喘之法，当于肾经责其真水、真火之不足而主之”，肾阴肾阳充沛，则纳摄有权，呼吸调和，又能上滋于肺，使肺气宣肃协调，如若脾气大虚，生化乏源，则以人参、白术为主，两者补益睥土，培土生金，金旺亦能生水，使肺肾调和，乃隔二隔三之治也。程国彭对喘证的病因病机认识全面，施治准确，对临床上喘证的治疗有一定的参考价值，其在喘证治疗中重视补益肾脏的思想在临床上也有着重要的指导意义。