张国骏教授心脾同治法治疗特发性水肿的临床经验*

李金盈，张国骏，王东强

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市第一中心医院，天津 300192）

张国骏系天津中医药大学教授，潜心临床、教研工作三十余载，经验丰富，临床善于运用传统中医理论及中医辨证论治思维治疗疾病。笔者跟随张教授出诊学习，受益匪浅，就其心脾同治法治疗特发性水肿经验与案例，加以总结分析，期与同道分享。

特发性水肿因无明确原因可查，确切的发病原因也不十分清楚，故冠以“特发性”一词[1]。西医学认为该病与内分泌紊乱、毛细血管通透性增加及对体位变化的异常反应等密切相关，多采用对症治疗，但临床疗效不甚满意[2]。

1 特发性水肿的病因病机

特发性水肿属中医学“水肿”“水气病”范畴，中医内科学中水肿原因很多，或因外感，或因内伤，有阳水、阴水之分，可相互转换或夹杂。水肿涉及脏腑很多，历代医家多从肝、脾、肾三脏治疗，当今有学者认为肝、心、脾、肺、肾五脏皆可导致水肿[3]。

张教授认为特发性水肿的发病与普通水肿不同，其发病主要与素体阳虚，或思虑伤神，或因饮食、劳倦过度，久病失养，而致心脾两虚，气化不利、水液运行不畅而致瘀水互结，水气泛溢肌肤而成。总病机属本虚标实，本虚以心脾阳虚、水湿内停为本病的根本病机，标实以瘀水互结为病理产物或致病因素贯穿疾病始终。因其发病缓、病程长、反复发作，临床多属阴水范围。

1.1 心脾两虚为本 特发性水肿多与人体自身阳气不足相关，心阳是体内主要阳气来源，若心阳亏虚，则五脏六腑阳气皆不足，可影响其他脏腑水液代谢[4]。肺为水之上源，但“心移寒于肺者，君火之衰耳”，心阳不足，不能温养肺金，肺不温则无力化行津液；脾为水之中源，但因心阳衰微，火不暖土，脾阳虚弱，中焦水液无以运化，留于肌肤则生水肿；肾为水之下源，若心阳亏虚，肾阳不能得心阳温煦，火不能治水，肾中寒水外泛，形成水肿。

脾胃为中焦枢纽[5]，水唯畏土，其制在脾。若因内伤、饮食、劳倦损伤脾气，或水湿之邪，阻遏脾阳，脾失健运，则不能统摄运化水液，导致水液潴留而成水肿。心、脾在五行中为“火与土”“母与子”的关系。心与脾功能相互影响，二者互为因果。《诸病源候论》中水候：“夫水之病，皆生于腑脏……寻其病根，皆由荣卫不调，经脉痞涩，脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤。”

1.2 瘀水互结为标 心主血脉，血行脉中，血与水本同源，血液中重要的组成成分是津、液，人体血液循环正常是水液代谢功能正常的条件之一。心主血脉的功能正常，则可保证正常人体血液循环，是水液代谢正常的关键。当血液运行障碍时，往往发生水液代谢问题，导致津液输布异常而形成特发性水肿。若脾虚失运，不能将水谷之精气化生气血，心脉血液容量不敷，心气亏虚，无力推动血液运行，则血液运行障碍，水湿停聚脉外，亦成水肿。

2 特发性水肿病的治法

2.1 温阳健脾为主 张教授认为特发性水肿在《金匮要略》中属水气病的范畴，水邪为患“当以温药和之”。温药能振奋心阳及脏腑阳气，鼓动脏器化气行水。《伤寒杂病论》中治疗水邪的方法很多，以“温阳利水”为其代表治法，如防己茯苓汤、五苓散中的桂枝，能温通心阳、助阳化气行水。在温补心阳的同时，常常配伍补气健脾的药物，如五苓散、苓桂术甘汤中的白术、茯苓，健脾兼以运化水湿。心脾同治法是张教授治疗特发性水肿的主要大法，临床治疗中温阳与健脾二者应同时进行，临床常用五苓散、苓桂术甘汤等为基础方加减，其关键主要为桂枝与白术的配伍组合。桂枝辛温，是温补心阳之佳品，中暖脾阳以助行水，下温肾阳以助气化，既可通阳化气行水治里，又可解肌治表邪，亦可用于气滞寒凝血脉之血瘀证。白术甘温，顺脾喜燥之性，可健脾益气，燥湿利水，取“水不自行，赖以气动”之意，气行则水行，现代药理研究白术可促进电解质钠的排出，有利尿作用。桂枝配伍白术，二者合用，宣上通下，走表和里，以达到“通阳利水”的功效。

2.2 活血利水为辅 张教授治疗特发性水肿兼有“血不利”的情况，活血与利水须同时进行。《素问》中“去菀陈莝”，其代表法就是活血利水法，通过活血祛瘀的方法，疏通脉络，利水消肿。《血证论》中：“治水则以治血，治血即以治水。”瘀水同治，活血益于利水，利水反之能促进活血。治疗“血不利”有很多方法，如益气活血、温经活血等，均离不开心脏对血液的温煦与推动功能；而血瘀、水肿日久则影响脏腑气机，健脾和胃能够调理中焦气机，枢机升降，出入有序，则“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”，气血得以生化，津液得以布散，则水液代谢平衡。张教授临床多用丹参、鸡血藤、红花等活血药与桂枝、白术配伍使用。

2.3 组方特点 张教授治疗特发性水肿，除了用“温阳健脾、活血利水”的方法外，同时亦重视中焦脾胃气机枢纽为重。《灵枢·津液》曰：“五谷津液因阴阳不和则气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀”。中焦为气液运行的通路，《伤寒论》中“上焦得通，津液得下，胃气因和”，故张教授临床中常用升降平衡的小柴胡汤或寒热平衡的半夏泻心汤调畅中焦气机。气能行津摄津、津亦能生气载气，气与水液相互影响，“善治水者，不治水而治气”，中焦气机升降正常，则有利于水液正常循环。

张教授独创的“平衡用药观”思想，是在遣方用药过程中，运用阴阳属性相反的药物灵活配伍，以期全方阴阳平衡，从而达到增效、减毒目的的用药思想。其中主要包括寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡5个方面[6]。因特发性水肿临床症候复杂多变，常使用“平衡观”，根据病人体质、症状、兼证等方面灵活组方。如遇阴虚伴水湿停滞的患者，或使用利水法后期，常加入养阴药如石斛、麦门冬、黄精配伍使用，及时补充正常津液的同时，防止利水之品过用而伤津耗液；若遇气滞血瘀的患者，需使用活血行气药，则恐其长久使用伤气耗血，需同时使用补气如黄芪、党参，养血如当归、白芍兼顾治疗。

3 临床验案举隅

患者女性，69岁。2018年7月8日初诊。主诉：下肢水肿6个月余，加重1周。自述患糖尿病、高血压、动脉硬化，于某医院行尿常规、肾功能检查，均未见明显异常。现症见：双下肢水肿，按之没指，夜间肿甚，平素常有心悸伴气短，胃偶反酸，偶有头晕，昼日小便少，夜尿频多，大便每日1行，成形，舌嫩红，苔白腻，脉沉无力。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿病，辨证为心气亏虚，脾胃不和，经络瘀阻。治宜补益心脾，温阳利水，兼以活血通络。处方：桂枝 15 g，炒白术20 g，赤芍 8 g，鸡血藤 20 g，丹参 20 g，冬瓜皮 30 g，茯苓皮 20 g，大腹皮 10 g，清半夏 10 g，黄芩 10 g，黄连 5 g，干姜 5 g，煅瓦楞子30 g，生黄芪 15 g，泽泻 10 g，萹蓄 5 g。7 剂，水煎服，日一剂。7月15日二诊：下肢水肿明显减轻，憋气，心悸减轻，半夜口干、黏腻，反酸及头晕近无，大便每日1行，矢气频，纳可，眠差，每晚起夜减为3次。原方去生黄芪，加酒黄精10 g，白茅根5 g，天花粉10 g，7剂。7月26日三诊：下肢水肿减，下午偶有加重。纳少，眠差易醒，夜尿减少。大便每日1行，偶有不畅。舌淡红，苔薄白，齿痕。上方各药物微调剂量，加厚朴10 g，7剂。此后守方加减，患者间断服用14剂，随诊半年余水肿未曾复发。

按语：本患者理化结果未见明显异常，其以水肿为主要临床表现，结合舌脉及病史，辨其心阳亏虚，脾胃不和，经络瘀阻之证。患者心阳亏虚，震慑无力，寒水上泛，水气凌心则可见心悸、气短、头晕；心阳亏虚不能下温脾阳肾阳，脾肾阳虚不能运化水液，水湿泛溢，则见下肢水肿，夜间肿甚，夜尿频多。张教授方用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水；合半夏泻心汤，通利三焦气机升降[7]。方中桂枝通心阳扶脾阳以助运化，配炒白术益气健脾利湿以祛水邪；加萹蓄、泽泻，使水邪从小便而去；患者无明显血瘀之证，考虑其动脉硬化及水湿停滞日久化瘀，给予赤芍、鸡血藤、丹参活血通脉；气能行津，故加生黄芪补气以行水利水；茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮以增强利水功效；煅瓦楞为佐助药，治疗胃脘泛酸。全方寒热平衡、补泻兼施，诸药合用，补益心脾，温阳利水，兼以活血通络。

4 讨论

张教授认为特发性水肿主要病机为心脾阳虚、水湿内停、瘀水互结，强调心脾两脏对特发性水肿的治疗具有重要的作用，尤以心阳、脾阳为重中之重。人体水液循环，离不开心脏对血液的温煦、推动作用，心阳充足则可温煦五脏，脾阳充足则可运化水液；而心脏亦离不开脾胃的濡养，脾胃生化有源，则心有所养，心、脾二者相辅相成。若水湿停滞日久，则易生瘀滞，辅以活血法，可改善各个脏腑气机，瘀水同治，活血益于利水，利水反之能促进活血。故而治疗特发性水肿主要从心、脾两脏入手，治疗方法主以温阳健脾，辅以活血利水，临床或兼见气滞、痰湿等证，随证选择方药。