407例新冠状病毒肺炎患者及疑似病例的临床护理分析

陈潞楠 倪东方

新型冠状病毒（2019-nCoV）因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，世界卫生组织在2020年1月12日对其进行命名［1］。新型冠状病毒感染的肺炎是由新型冠状病毒引起的以肺部炎性病变为主的疾病，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状［2-3］。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者。主要的传播方式是经过呼吸道利用飞沫进行传播，接触也会造成疾病传播。虽然病毒来源和人群间传播能力等尚未完全明确，但有证据表明是由人际传播引起［4］。2020年1月20日，新型冠状病毒肺炎（NCP）当前在我国的《中华人民共和国传染病防治法》中被当成乙类传染病进行治疗，同时控制的方法主要是利用甲类传染病的预防方法［5］。2020年1月24日，本院被指定为唯一一家杭州市新型冠状病毒肺炎定点收治医院，全院共腾出12个新型冠状病毒肺炎专用病区，共计床位427张，一线隔离病区工作医生90人，护士160人，医技人员18人，护工14人，共计282人。现将新型冠状病毒肺炎患者407例（含疑似病例334例）临床护理和消毒隔离管理总结报道如下。

1 临床资料

根据中华人民共和国国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第五版)，407例患者中，符合临床诊断标准的病例73例，其中符合疑似诊断标准病例334例。男183例，女224例；年龄9个月～88岁，平均40岁，主要为武汉回杭患者或与其有接触史患者，无接触史而聚集性发病的患者较少。患者以发热、乏力、干咳为主要表现，鼻塞、流涕等上呼吸道症状不常见。90%的发热患者体温以≤38℃低热为主，且开始症状不严重，大多恢复的时间在1周左右。部分重症患者表现为呼吸困难或低氧血症，体温≥39℃。胸部CT检查：多数患者发病早期多发小斑片影及间质改变，肺外有显著的表现。30%患者发展为双肺大多数存在浸润影、磨玻璃影，2%患者存在肺实变问题。经过实验室检查发现：有的总体白细胞数减少或正常，同时淋巴细胞数量降低，血沉、C-反应蛋白（CRP）升高，降钙素原为正常。部分患者发生肌酶、肝酶和肌红蛋白增高等情况。6例重症患者有外周血淋巴细胞进行性减少、D-二聚体升高、血气分析氧分压＜50mmhg，合并急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、心功能问题、损害患者肾功能和肝功能，同时发生肺纤维化。住院时间3～20d，5例重症患者转外院进一步治疗，68例确诊患者治愈出院，疑似患者解除隔离出院334例。

2 临床护理

2.1 一般护理 （1）维持呼吸道功能通畅：一般早期的患者均存在气促等呼吸道问题，出现咳嗽、咳痰症状的较少。需要帮助患者维持半坐卧位或坐位，从而辅助呼吸。按患者缺氧情况，遵医嘱采用低中流量鼻导管吸氧的方式，来减轻缺氧及呼吸困难症状。重症患者接受高流量面罩吸氧，指导患者如何进行有效地呼吸，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。如果患者通过氧疗后出现不能够缓解的临床表现，比如存在呼吸窘迫综合症等，可选择通过无创通气以及高流量鼻导管氧疗手段。若在2h内病情未改善，或者患者无法耐受无创通气可以选择有创机械通气或者气管插管的方式。如存在一定治疗条件，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。后期若是因为感染存在咳痰等患者，应对患者的咳嗽行为进行有效指导，促进痰液排出，若有粘稠痰液无法咳出等情况，需要提供α-干扰素雾化来辅助治疗，做好痰液稀释处理。对于无力咳出体内粘稠痰液或者无清醒意识的患者，在气道或者患者的鼻腔、口腔进行插管，或采用气管切开等方法进行负压吸痰。（2）准确采集标本进行检查：按照病情对患者的尿常规、血常规、生化指标以及CRP等具体的指标进行检查，还包括凝血功能、呼吸道病原核酸检测，必要时行动脉血气分析、血培养等。（3）全面生活护理：新型冠状病毒肺炎患者为严密隔离患者，护士承担患者全部生活护理工作，包括送餐、打开水、发药、提供日常生活用品等，如病危患者，护士应该采用鼻饲或协助进食服药等方法。告知患者注意卧床休息，从而避免过多的机体能量消耗，协助患者处于合理的功能体位。提供色、香、味道俱全，容易消化的食物。通过补充营养丰富的食物，并利用少食多餐的方式来提高个人的体质，从而增强患者身体免疫力。同时需要做好口腔护理，避免在口腔内吸入一定的定植菌，提高食欲。密切关注患者体温变化，支持患者提高饮水量，存在出汗严重者需要及时更换衣物，维持身体皮肤干燥，防止受凉，注意保暖。危重患者定时翻身拍背，加强皮肤护理，同时做好压力性损伤的预防和护理。（4）密切关注生命体征，选择合理有效的措施：需要严密观察患者生命体征，密切关注体温、呼吸节律、频率、深度及血氧饱和度等。部分患者平静状态下呼吸平稳，进食或床边活动后可出现胸闷气急等表现，遵医嘱予吸氧，血氧饱和仪或心电监护仪监测血氧饱和度1次/2h，必要时动态监测血气分析1次/2h。对合并其他器官功能衰竭者，应及时送入重症监护室进行治疗及抢救。发热是新型冠状病毒肺炎患者主要症状，部分患者体温＞39℃，予监测体温1次/0.5h，并做好相应护理记录。对体温持续＞39℃者，应警惕有无惊厥征象，予以有效降温，可采用头部冰敷或者温水擦浴的方法进行物理降温，并结合药物进行降温。支持患者补充体内水分，嘱多饮水。明确用药后的副反应，目前尚无有效抗病毒药物，可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦口服；存在继发细菌感染问题应合理使用抗菌药物，按照医嘱服用正确剂量的治疗药物，住院观察药物不良反应。快速持续大剂量静脉输液时可出现急性肺水肿、诱发心力衰竭等加重患者呼吸困难，使用输液泵或微量泵调节输液速度。（5）心理护理：新型冠状病毒肺炎患者因接受严格的隔离，患者活动受限，无家属陪伴与照顾，处于封闭的隔离环境，并且需要明确疾病预后的相关问题，发生绝望、抑郁以及焦虑等症状时，应为患者进行正确的评估，观察期间主要的需求和心理情况，从而了解患者的身体动态、情绪反应和行为变化，给予患者更多的关心和心理调适等干预措施，为患者讲述基本的疾病知识，对于隔离的原因进行说明，提供连续的信息支持，避免过度的焦虑和恐慌，鼓励患者打败病魔。按时巡视，明确其基本的需求，保证患者存在安全感，提高治疗的效果。（6）相关并发症的护理：由于药物的副作用，患者自身基础疾病，长期卧床等多方面因素，部分患者存在急性呼吸窘迫病症，存在心功能不全、脓毒性休克、肾功能和肝功能损伤，同时出现肺纤维化的问题。并发症是新型冠状病毒肺炎患者死亡的重要原因之一，而护理在预防并发症中起着关键的作用。分析现有提供的研究数据能够发现，发生新型冠状病毒感染的患者同时存在肺部感染的病毒血症疾病，同时由于缺氧的问题，部分患者存在心功能不全的症状。同时在应用大剂量激素后，出现低钾血症，从而导致出现严重的心律失常问题。1例患者存在胸闷、乏力、气短以及心悸的问题，并伴有出冷汗的主要症状，经过检查发现ST-T改变。心脏超声检查主动脉瓣反流，左右心房偏大伴有心包积液。治疗的过程中对于患者的血压、呼吸、心率、意识状态、血气分析结果进行观察，存在的微循环问题要及时观察，出现血压下降、发冷等情况尽快告知医生，并且应提供心肌供氧水平，从而保证在一定的情况下提高心排血量。当患者存在焦虑不安或浑身疼痛等情况，应提供镇痛剂、镇静剂，监测血流动力学的变化，指导患者加强沟通，控制情绪，保持精神愉悦，最终新型冠状病毒肺炎并心律失常患者好转出院。

2.2 消毒隔离管理 （1）新型冠状病毒病区布局：需要将各区域进行独立设置，包括污染区、潜在污染区和清洁区等，采用红色线、蓝色线以及黄色线的方式进行标志。在三区和两通道之间设立缓冲间，保证不同时开启缓冲间两侧的门，从而避免区域发生空气流通的问题。同时缓冲间和负压病室的气压标准要达标。（2）区域物体表面、地面、空气消毒：物体表面可选择用1000mg/L的含氯消毒或75%酒精，通过浸泡、擦拭进行有效的消毒。地面选择含氯消毒液（1000mg/L）擦拭，也可以进行喷洒。在医生办公室、病房、护士站、值班室、更衣室配备医用循环风空气消毒设备消毒3次/d，时间＞1h/次。此外病房内需有清新的空气，进行有效的通风，保证通风次数维持在2～3次/d，时间＞30min/次。（3）严密隔离患者：疑似病例进行单间隔离，集中隔离已经确诊的病例，谢绝探视。患者从发热门诊专用电梯经外走廊到达隔离病区，转运路径明确。住院期间均佩戴外科口罩，不得离开病房。一名患儿由一名护士进行一对一陪护及护理，4h轮班制。采用专用装有2000mg/L含氯消毒剂容器浸泡消毒患者呕吐物、呼吸道分泌物等，患者排泄物经污水管进入污水处置中心集中处理。（4）医务人员防护：保证医务人员按照手卫生规范操作，隔离手段严格执行标准预防，包括空气、飞沫以及接触隔离。实施分级防护，普通门诊及病区医护人员采用一级防护，发热门诊、隔离区、隔离病房医务人员根据需要采用二级、三级防护。医务人员经工作人员专用通道至更衣室换手术衣，穿分体工作服，进入病房均需穿戴N95口罩、防护服、鞋套、圆帽、乳胶手套以及护目镜。若需进行咽试纸采集、气管插管及吸痰等高危操作时，存在喷溅及气溶胶的可能性，应穿隔离衣、加戴乳胶手套、鞋套及面屏，必要时利用全面型呼吸器进行防护。（5）医疗器械消毒管理：尽量选择一次性的用品进行诊疗，选择专用的血压计、体温计、听诊器以及血氧饱和仪、微泵、心电监护仪等。若确实需用于其他患者或病房内备用心电图机使用后，用专用消毒湿巾纸清洁消毒仪器后方可使用。（6）污物处理及终末消毒：患者物品按感染性医疗废物处置或消毒后方可带出。床上所采用的物品需要用含氯消毒剂（2000mg/L）喷洒消毒后放入双层黄色垃圾袋中，袋口扎紧，垃圾袋外贴“新肺炎”标签后送消毒处理。床垫和被褥用3%过氧化氢喷雾消毒至干燥。床、门、桌椅、物品表面及地面等选择含氯消毒剂（2000mg/L）进行浸泡和擦拭。房间内采用过氧化氢空气消毒机喷雾消毒60min。空调出风口、回风口3%过氧化氢擦拭消毒。

3 总结

本院是杭州市最早收治新型冠状病毒肺炎患者的定点医院，该病传染性强，部分患者病情严重。针对新型冠状病毒传播及致病特点，为患者提供准确、及时的治疗手段，做好临床护理，避免并发症的发生，严格实施规范化消毒隔离管理，对疑似患者解除隔离，确诊患者康复出院，保证本院医务人员零感染，对控制新型冠状病毒的传播具有重要作用，同时取得了良好的社会效果。