3D 打印技术辅助骶神经调节术治疗5 例难治性非梗阻性尿潴留患者的护理

程茹 张金英

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

非梗阻性尿潴留为无膀胱出口机械梗阻因素导致无法自主排尿，残余尿明显增多（＞300 mL）的临床状态[1]。 既往患者只能依赖清洁间歇自家导尿、或经尿道留置尿管、或耻骨上膀胱造瘘引流尿液，这些尿液引流方式均严重降低患者的生活质量， 往往不被患者接受[2]。 美国食品药品监督管理局 (FDA)于1999年推荐骶神经调节术 (sacral neuromodulatin，SNM)治疗难治性非机械梗阻性尿潴留[3-4]。 该疗法使用可植入的神经刺激器和电极， 将电极放置在靠近骶神经处，神经刺激器放置于下背部的皮下囊袋内。 通过刺激骶神经， 调节与排尿相关的膀胱括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新达到平衡，从而控制尿液的贮存和释放。 但是当时因电极固定技术、刺激器体积、进口产品价格昂贵、电池使用年限等问题限制，导致该技术未得到推广[5-7]。 近几年，随着SNM定位方式的创新[5]，电极植入方式不断优化，新型倒刺电极的应用[6]，特别是国产SNM 产品陆续进入市场，价廉质优的SNM 产品让更多患者获益[7]，SNM 技术广泛进入临床， 成为治疗顽固性排尿障碍的重要手段[8-9]。传统的SNM 手术操作依赖于X 线定位与引导，对患者及术者造成一定的辐射，同时部分术者全程需穿戴铅衣防护，行动非常不便。 3D 打印属于快速成形技术的一种，是一种以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等可粘合材料， 通过逐层堆叠累积的方式来构造物体的技术[5]。 随着骶神经根3D 打印技术发展，精准的阴部神经电极植入应用于临床，使患者及术者避免了电离辐射[5]。结合3D 打印辅助技术，我院在天津市率先开展SNM 治疗难治性非梗阻性尿潴留，取得了较满意的临床疗效。 现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者5 例，尿动力学检查均提示为膀胱逼尿肌收缩力降低，膀胱排空功能障碍，临床诊断为非梗阻性尿潴留。男2 例，女3 例。年龄54～61岁，平均58 岁。 无明显诱因出现无法自主排尿病史3～7 年。 均经系统药物治疗效果不佳且症状逐渐加重，给予留置导尿，或清洁间歇自家导尿，严重影响患者的生活质量。 明确除外解剖性低顺应性膀胱、尿路感染、泌尿系恶性肿瘤和进行性神经系统疾病后，采用骶神经调节术治疗。 先行Ⅰ期SNM 测试电极植入术，评估SNM 对患者治疗疗效并获得最适合自身的参数。 测试期间患者均可自行排尿，排尿困难症状明显改善，残尿量均＜30 mL。 2 周后行Ⅱ期SNM 永久性骶神经刺激器植入术，使用程控仪体外遥控启动骶神经调节器，根据患者排尿情况调节刺激参数至最佳，2 例患者每次尿量均≥200 mL，残余尿量≤100 mL。 已摆脱清洁间歇自家导尿。 3 例患者清洁间歇自家导尿次数减少30%，生活质量改善。 疗效均满意后出院。

1.2 手术方法 利用MR 扫描获得本组5 例患者盆腔区域骶尾骨影像数据后进行三维重建， 获得骶神经体外穿刺手术导板数据后，3D 打印与人工智能中心团队共同制作3D 打印体表穿刺定位模板并进行3D 打印。

Ⅰ期SNM 测试电极植入术， 患者取俯卧位，垫高臀部，局部麻醉满意后，在3D 模板导引下通过皮下隧道将20G 穿刺针准确置入进入骶3 骶孔， 连接临时刺激器，测试患者的运动反射和感觉反射，以进一步确定穿刺部位。 然后逐步植入自固定电极，测试无误后经皮下隧道引出皮外。 外接临时刺激器进行疗效体验。

Ⅱ期SNM 永久性骶神经刺激器植入术，取俯卧位，局麻下原切口处做长4～5 cm 切口，寻找电极及经皮延伸导线，沿切口对侧方向撤除经皮延伸导线，并于臀大肌表面游离出与骶神经刺激器大小适合的皮下间隙作为囊袋。 将电极连接至骶神经刺激器，并植入囊袋内。 测试阻抗，关闭切口试阻抗，关闭切口。使用程控仪体外遥控启动骶神经调节器开始治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 难治性非梗阻性尿潴留给患者带来长期、严重的心理压力[10]。 通过沟通了解到本组患者通常采用减少正常社交和改变生活行为等方式避免尿急、尿失禁，尤其是佩戴尿管等尴尬状况，严重影响患者的生活质量及身心健康。 护理工作中重视患者心理社会因素对疾病产生的影响， 根据患者的不同性格、家庭背景、文化程度和心理状态进行有针对性心理干预。 同时注意保护患者的隐私并尊重患者的自尊心。

2.1.2 术前准备 了解患者的解剖结构、手术方式，向患者和家属详细介绍3D 打印技术方便、高效及安全等优势[5-6]，并协助完成3D 打印体表穿刺定位模板制作工作。 详细介绍手术方式及步骤，说明该手术分两期进行，尤其是Ⅰ期测试体验的必要性。 对2 例留置尿管的患者， 做好导尿管相关性尿路感染的防控措施。 协助完成术前各项必要检查：X 线检查骶尾骨正侧位、泌尿系超声检查、骶尾骨CT 平扫、尿动力学检查、尿液细菌培养等检查。

2.1.3 排尿日记 排尿日记又称频率/尿量表，指在不改变生活状态和排尿习惯的基础上， 术前3 天及术后连续记录每日摄入液体和排尿时间、每次尿量、尿失禁次数及失禁量等指标。 通过排尿日记，客观地反映患者的排尿真实状态， 对评估排尿异常和治疗效果有较大指导意义[11]。本组患者采用排尿日记表格记录方式，记录起床和入睡时间，每次排尿时间，同时还记录饮水量及种类（包括汤、咖啡、饮料、茶水及白开水等），有无尿失禁的情况，有无尿急及尿急的程度，是否使用尿垫。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 患者术后有局部不适感，异物感，会产生恐惧心理。 安抚患者，指导患者边轻抚程控仪外皮肤，边讲解程控仪的部位和作用，减轻患者恐惧疑虑心理，接受异物在体内的存在。 术后需调节程控仪电压，引导患者，以放松的身心，耐心接受调试，仔细体验自身电刺激反应，以调试到最佳点位、电压、频率及脉宽。

2.2.2 常规护理 Ⅰ期术后取平卧位，头偏向一侧，8 h后取左侧卧位， 以利于观察切口情况。 术后4 h 即可给与高蛋白低热量易消化营养膳食，促进切口愈合。每日饮水量1 500 mL。控制排尿次数，仅在患者感到急迫时才排尿。 提醒患者活动时避免可能导致电极移位的动作，如避免弯腰、伸展等动作；上下床、起身和坐下时，避免拉扯测试电缆。 Ⅰ期术后保持绷带干燥，避免切口感染。避免沐浴、淋浴和热水桶浴。Ⅱ期术后早期密切观察植入部位有无出血、 发热及红肿情况。

2.2.3 排尿观察及护理 通过排尿日记， 客观评价Ⅰ期电极植入疗效， 为Ⅱ期永久性骶神经调节器植入术及植入后制定最佳的刺激参数提供临床依据。 本组病例中， Ⅰ期术后排尿日记显示5 例患者均反应良好，膀胱容量增加，排尿次数减少，每次排尿量明显增加，尿流率明显改善，排尿后憋胀感缓解，患者及家属对效果满意。 Ⅱ期永久性骶神经调节器植入后，初始有4 例患者排尿次数仍较多(每30～40 min 1次)、量少（＜40 mL），且有排尿不尽感，依据排尿日记逐步加大电刺激，每次增加1 μA，至患者耐受上限。3例患者需要在排尿日记指导下适时延长清洁间歇自家导尿间隔，减少导尿次数。

2.2.4 SNM 外接装置的护理 指导患者注意保护外接装置， 外接装置主要指Ⅰ期外接刺激盒及Ⅱ期的遥控器。 指导患者除常规对这些装置进行保护，避免挤压及受潮外， 提醒患者及家属不得私自开启并调控这些装置， 需由医务人员根据需要打开和关闭脉冲发生器， 根据刺激排尿时的膀胱压力设置最佳的刺激参数。

2.2.5 皮肤保护 本组患者， 在神经刺激器尚未启动前， 排尿日记显示排尿次数仍较多， 平均30 min 1次。 通过增加巡视、更换尿垫等方式，保持会阴部清洁、干燥，2 例患者使用皮肤保护剂。 通过精心护理，本组5 例患者皮肤均完好。

2.3 出院指导 告知患者及其家属佩戴植入系统的注意事项[10-12]：①禁止随意调节刺激参数，如需改变应在医护人员的指导下对刺激参数进行调节； ②日常活动如跑步、慢跑、行走、公路自行车运动、游泳、性生活等一般不会影响植入系统正常工作， 应避免对植入部件施加不适当压力的活动，如突然的、过度的或反复的弯曲、弹跳或伸展运动。 不要在植入位点反复擦拭或搓捏，这可能损坏系统，或引起神经刺激器上的皮肤变薄或撕裂，或引起植入位点刺激；③坚持术后随访，1 年以内每月随访1 次； ④植入系统受电磁场影响， 因此在日常生活和工作中尽量避免接触安检门、防盗门，否则会干扰刺激器正常运转。 ⑤在进行磁共振、超声、透析疗法、放射治疗、碎石术、电凝术、心脏除颤等检查治疗时，要告知医生已植入SNM 以作相应处理；神经刺激器电池寿命一般为8～10 年。 当电池耗尽时，系统对症状的控制会减退。 若出现排尿次数增多、每次尿量少、且通过增加电刺激参数症状仍无明显好转则提示电池即将耗尽， 需到医院更换电池。

3 小结

3D 打印技术辅助骶神经调节术的开展，减少了患者和操作者X 光暴露的时间， 提供了更加精准的治疗方案。 重点关注患者的解剖、病情、手术方式、心理状态等，辅助完成3D 打印计划，及患者的配合指导。 通过实施跟进式的疾病知识宣教、Ⅰ期、Ⅱ期手术前后个体化心理及专业护理、 准确记录排尿日记及出院后的随访指导等护理要点，加强医护配合，促进患者康复。 通过临床护理实践，本组患者取得了很好的疗效。 由于例数较少，还需要临床进行更多的研究和探索，以期实现更加精准化的护理。